重组组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶，alteplase）静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中治疗的基石，显著改善预后，随着广泛使用，原来的禁忌症（例如，年龄大于80岁，中风时出现癫痫发作）变得不那么严格，非维生素K拮抗剂的口服抗凝剂（NOACs）广泛用于心房颤动患者的中风预防和治疗其他血栓性疾病，越来越多患者长期使用，使用期间出现缺血性脑卒中，使不使用阿替普酶？介绍JAMA文章（JAMA。在线发布于年2月10日。doi:10./jama..）。
年的一份报告显示，使用NOACs患有缺血性中风概率为每年约1%，瑞士最近的一项全国性研究发现，名缺血性中风患者中的6%、名心房颤动患者出现缺血性中风的20%，接受了NOAC治疗，这种情况在急诊科相对频繁地发生，管理之前接受NOAC治疗的急性缺血性脑卒中患者是一个具有挑战性的临床场景。美国心脏协会美国中风协会（AHA/ASA）和欧洲中风协会的现行建议：如果患者在过去48小时内服用了最后一次NOAC剂量，则不要使用静脉溶栓治疗，主要担忧是出血风险增加。
本期《JAMA》中，Kam等人使用了来自医院的数据，确定了名急性缺血性中风患者，人在Alteplase溶栓治疗前7天内服用了NOAC，颅内出血率为3.7%，未服用任何抗凝剂的对照组为3.2%，组间没有统计学上的显著差异（调整后的风险差异，-0.51%[95%CI，?1.36%至0.34%]；调整后的OR，0.88[95%CI，0.70至1.10]）。住院死亡率没有显著差异（NOAC组为6.3%，未服用任何抗凝血剂组为4.9%；调整后的OR，0.84[95%CI，0.69至1.01]）。
表1:NOACs服用者进行阿替普酶溶栓结果
与非NOACs相比，服用NOACs患者出现缺血性脑卒中后，进行阿替普酶溶栓治疗：36h内颅内出血发生概率比值OR=0.88，严重出血OR=0.95，死亡率OR=0.84，出院时良好率（mRankin评分0-2）OR=1.27。
该研究有两个主要结论：首先，对7天内服用NOACs的缺血性中风患者进行静脉溶栓似乎是安全的，其次，在服用NOAC但有资格接受阿替普酶治疗的患者中，只有不到9%的人接受了这种治疗，而在名没有接受过抗凝治疗的患者中，这一比例为74%。研究缺点有：最后一次NOAC剂量的确切时间未知，与维生素K拮抗剂的抗凝效果相反，NOAC治疗的抗凝作用很短，一般在服用后几个小时内迅速下降（血浆浓度峰值预计在4至6小时内，低谷水平在NOAC摄入后12至24小时内）。临床指南广泛共识是：超过48小时后，NOAC摄入不应成为阿替普酶治疗选择的主要安全问题。将来可以采用NOAC血浆浓度指导的治疗，以及使用特定的逆转剂idarucizumab和andexanetalfa逆转NOAC治疗，为尽快使用alteplase提供可能。
点评：NOACs是好药，推荐抗凝时首选，其次服药期间出现缺血性脑卒中，NOAC最后摄入时间后12至24小时既可以进行阿替普酶治疗。（任翊）
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