你是否也曾遇到过这样的患者：影像检查时发现有“梗死灶”，却并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不清楚等脑卒中的症状和体征。这种情况被称为无症状脑梗死（silentbraininfarction，SBI），随着CT和MRI的普及和广泛应用，无症状脑梗死在临床也越来越常见。
“无症状”≠“无害”无症状脑梗死并非是静止的、不变化的或隐匿性的。如果不予重视，可能会出现众多不良后果：
1.无症状脑梗死是有症状脑梗死发生的危险因素，提示5年后发生症状性脑梗死的风险为3％～10％，高于健康人2倍左右；
2.无症状脑梗死与血管性认知障碍的发生、发展密切相关，可增加痴呆和阿尔茨海默病患病风险达2倍以上；
3.无症状脑梗死老年人更易患肺炎等
无症状脑梗死的诊断无症状脑梗死主要通过CT或MRI诊断，MRI的敏感性和精确性均优于CT，可以区分脑出血后的软化灶，以及分辨皮质下小的梗死、腔隙性梗死以及扩大的血管周围间隙等。
无症状脑梗死的诊断标准：
CT和（或）MRI发现脑内有梗死灶或软化灶
没有相应的临床表现
排除其他非血管性疾病以及脑出血引起的软化灶
如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶
没有脑梗死或TIA病史
应熟练掌握影像序列的应用特征：一般来讲，MRI的鉴别能力优于CT；弥散加权成像可用于鉴别新鲜病灶还是陈旧病灶，前者为高信号，后者为低信号；T2WI和FLAIR可以鉴别腔隙性梗死与扩大的血管周围间隙或陈旧性病灶以及其他原因造成的脱髓鞘改变。陈旧性脑梗死病灶周边一定具有胶质增生，是一个重要的鉴别点。如果是急性期，FLAIR序列也可以帮助鉴别。
无症状脑梗死的鉴别诊断有哪些？1.扩大的脑血管周围间隙
可通过磁共振扫描鉴别。血管周围间隙扩大是指进入脑实质的小血管壁周围的间隙，正常情况其直径小于2mm，常位于前联合或脑实质顶部，当其直径大于2mm时，就称为血管周围间隙扩大。在MRI上表现为圆形或线状，与血管走行一致，边界清楚，直径小于5mm，通常为双侧对称的病灶，T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR上低信号，周边无胶质增生。单个的常常容易误报小的微梗死，有时报告腔隙性梗死。
2.陈旧性脑出血
DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号，T2WI高信号伴周围低信号环（含铁血*素沉积）。而陈旧性脑梗死，虽然DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号，但T2WI高信号伴周围高信号（胶质增生）。
3.脱髓鞘病（多发性硬化为代表）
脑和脊髓均可有病灶，多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态。病灶与侧脑室垂直分布。T1WI低信号，T2WI高信号（煎蛋状、云雾状），FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后呈C形或开环状强化。
4.血管源性白质高信号
相对对称的分布特征，主要分布在侧脑室周围，T1WI一般等信号，T2WI高信号，FLAIR高信号，信号一般很均匀，DWI一般等信号，增强后无强化。
如何规范治疗无症状脑梗死？无症状脑梗死的确诊和处理流程图见下图。
图1.无症状脑梗死的确诊和处理流程图
确定为无症状脑梗死后，建议积极筛查脑卒中危险因素。需要注意的是，单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物；而伴有血管危险因素的SBI者，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并随访。此外，不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗。
目前临床上对待无症状脑梗死有两种倾向：一种是重视度不够，不清楚其预后以及危害性；而另一种则是过度诊断、过度治疗，不仅加重了患者的精神负担和经济负担，还存在不可避免的药物不良反应。因此笔者整理了这篇文章，以期能帮助临床医师更恰当地处理这类有影像改变而无症状的患者。
参考文献：
1.中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志,,51(9):-.
2.徐运.中华神经科杂志.,51(9):-.
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编辑：斜杠青年
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