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作者
李新明，宋立刚，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例基底动脉重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男，79岁，因“反复头晕、行走不稳6年余”入院。患者6年前（-3）开始无明显诱因出现头晕、行走不稳，头晕严重时伴有视物旋转，持续1-2天后症状自行缓解。其后反复发作，医院就诊，诊断为“脑梗死”，经治疗后症状缓解，未遗留后遗症。此后每年都有发作。7个月前（-1-8）再发头晕、行走不稳，行头颅CT平扫：脑桥、右侧基底节区腔隙性脑梗死（图1）。
图1
3个月前（-5-25）症状再发，行MRA提示基底动脉狭窄（图2）。
图2
为行血管内治疗住我科。
既往史：高血压，糖耐量异常，无烟酒嗜好。
查体：未见阳性神经定位体征。
化验检查：HBA1C:6.3%；血栓弹力图：AA94.9%ADP30.4%。
入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日），降脂（阿托伐他汀钙20mg1/日），降压及降糖等治疗。
弓上CTA：III型弓，右椎动脉V4段、基底动脉下段狭窄（图3）。
图3
DSA：右椎动脉V4段发出PICA后重度狭窄；基底动脉下段重度狭窄，狭窄处发出双侧AICA；双侧胚胎型大脑后动脉（图4-7）。
图4
图5
图6
图7
术前TCD：基底动脉下段峰值血流速度cm/s。
高分辨核磁：基底动脉下段偏心性斑块形成并管腔节段性狭窄（图8）。
图8
术前讨论
●1.患者反复发作后循环缺血6年余，近半年加重，多个影像学检查提示后循环多发狭窄，侧支代偿欠佳，有血管内介入治疗指征。●2.右椎动脉V4段及基底动脉重度狭窄，拟处理基底动脉，拟球囊预扩张后放置自膨式支架。●3.相关风险：着陆困难；边支、穿支闭塞；栓塞；动脉夹层、破裂；急性、亚急性血栓形成等。治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将5F导引导管放置左椎动脉V2段，Guiding造影显示基底动脉下段重度狭窄（图9）。
图9
路径图下沿导引导管送入Synchro微导丝（0.″，cm）在Echelon-10微导管辅助下通过基底动脉狭窄段至右小脑上动脉中远端（图10）。
图10
交换送入Transcend微导丝（0.″，cm），沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）至狭窄段，反复扩张三次，但弹性回缩明显（图11）。
图11
沿Transend微导丝（0.″，cm）送入Wingspan（2.0mmx9mm）支架，准确对位后释放支架（图12）。
图12
但回撤支架输送系统困难，经多次调整后才将系统撤出。撤出系统后造影显示，右AICA未见顺行显影（图13）。
图13
观察10分钟后反复多角度造影示基底动脉支架通畅，残余狭窄约30%（图14）。
图14
术后查体见水平性眼球震颤，余未见明显阳性神经定位体征。
术后头CT平扫未见脑出血、蛛网膜下腔出血（图15）。
图15
术后TCD：基底动脉峰值血流速度cm/s。
复查CTA：基底动脉支架通畅（图16）。
图16
术后第二日患者右耳听力下降，行走略显不稳。上述症状在术后3周逐渐缓解。
讨论
Wingspan颅内支架系统回撤困难，如处理不当可引发诸多不良结局。产生原因多是狭窄段弹性回缩明显，支架释放后贴壁欠佳，支架的支柱与支架系统缠结在一起而致后者无法回撤。这种情况下我们先将推送杆前送，减少支架外鞘与推送杆间隙，并稍旋转系统，以期让缠结部分分离，然后再稍用力回撤系统。本例术后症状与边支血管损伤有关。我们会加强随访评估其远期疗效。
欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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