脑梗住院，服用阿司匹林抗凝
今年76岁的王爷爷有多年的高血压病史,在一天晚饭时，他发现自己可以听懂别人说话但是怎么也找不到合适的语言回答，并且右侧身体发麻。想站起来时，一下歪倒在了地上。家人见状急忙拨打了紧医院。
入院之后，医生在在急诊科为王爷爷进行了颅脑CT检查，显示示右侧小脑、双侧基底节区存在低密度影。在检查王爷爷的凝血四项、血常规没有异常之后，医生根据王爷爷的症状，给与了王爷爷阿司匹林、血塞通等药物来进行抗血小板聚集、活血化瘀等治疗。服药治疗后王爷爷的病情稳定，为了恢复肢体运动能力，他继续住院来进行康复训练治疗,并且在住院期间一直口服阿司匹林。
服用阿司匹林46天后，王爷爷的家人和医生都发现他的眼睑、口唇和指甲呈现苍白色，并且脸色也不好。王爷爷自己也经常说感到疲倦、虚弱无力。
医生立即对王爷爷进行了检查，血常规显示血红蛋白76.0g/L（参考值：～g/L）,红细胞2.71×10^12/L（4.5-5.5×10^12/L）。王爷爷的凝血功能没有异常，最终医生对王爷爷的大便进行了化验，发现存在黑便，大便潜血实验呈阳性,因此明确了他患消化道出血的诊断。针对这种情况，医生建议他服用奥美拉唑、凝血酶等药物进行抑制胃酸分泌、止血治疗。
三天之后，便血呕血
三天之后，王爷爷突然呕出大量鲜红色的血液。心率增快,血压迅速下降。医生立即请消化科、胃肠外科、介入中心的医生进行了会诊。通过了解王爷爷的病史，检查他的身体状况后医生得出以下病历内容。
主诉：患者男，76岁。46天前因言语不清、右侧肢体活动不灵入院。颅脑CT显示脑梗死。给与阿司匹林、脑血通等药物治疗。三天前发现病人呈贫血面容，停服阿司匹林。服用奥美拉唑、凝血酶治疗。1小时前呕血约ml。
王爷爷的家属非常焦急，请求医生快速为王爷爷做止血手术。
医生向家属解释道：“王爷爷的身体比较虚弱，出血量很大。如果贸然做手术，风险非常高，很可能出现生命危险。”
家属问道：“那还有什么其它方法吗？”
医生说：“目前的方案是进行腹腔动脉造影，找到供血的动脉，用明胶海绵颗粒将血管栓塞封闭，也就是做出血动脉栓塞术。这种治疗方法安全简便，疗效迅速可靠。“
患者家属说：“好的医生，我听您的。
医生为王爷爷进行了治疗，效果良好,王爷爷的上消化道出血量大大减少。又进行红细胞悬液输血，王爷爷此后没有再出现消化道出血的情况。“
王爷爷的病情稳定后，家属非常疑惑。王爷爷以前没有患过消化系统的疾病，怎么就出现了如此严重的出血呢？为此，他们向医生进行了咨询。
医生回答道：“王爷爷的消化道出血有两种可能的原因，一是脑梗过后的应激性溃疡。二是阿司匹林刺激胃黏膜，造成的溃疡出血。由于距离他脑梗发病已经过了四十多天，病情稳定，正在逐步恢复，所以排除应激性溃疡，所以推测是阿司匹林的副作用造成的出血。王爷爷先不要服用阿司匹林了，我们会根据他后续的检查结果来调整用药，王爷爷本身没有消化道溃疡，在停止服用阿司匹林后，一般不会再出现消化道出血的情况的。”
阿司匹林的作用机制是什么，为什么会造成消化道出血
阿司匹林，也就是乙酰水杨酸。是一种非甾体抗炎药，有着较好的解热镇痛效果，广泛应用于感冒发热、头痛、牙痛、经痛等其它肢体疼痛。同时他也有非常好的抗血小板聚集作用，因此也用于心肌梗死、脑梗死的治疗和预防。它抗血小板聚集的原理是使血小板内的环氧化酶失活，从而抑制血栓素A2的生成，血栓素A2有着促进血小板聚集、黏附的作用。当血栓素A2生成被抑制时，血小板的聚集就会被抑制，阿司匹林以此达到防止心脑血管疾病的作用。
阿司匹林本身作用于胃黏膜的磷脂层时,能破坏胃黏膜的疏水保护屏障。当药物在胃内崩解时，会损伤胃肠道粘膜。在阿司匹林抑制环氧化酶的同时，也减少有着保护了胃肠黏膜作用的前列腺素的合成，再加上血小板聚集能力的下降，更容易形成上消化道出血。
阿司匹林可能造成胃出血，还应该继续服用吗
阿司匹林除了抑制血小板聚集，还能稳定动脉硬化斑块。当患者的血管内皮存在损坏时，血液内的脂质就会附着在血管壁上，形成动脉硬化斑块。这种斑块分为稳定斑块和不稳定斑块，不稳定斑块容易脱落、破裂，随血液流通后阻塞血管引发急性心肌梗死或者或者急性脑梗死。阿司匹林可以将不稳定斑块转化为稳定斑块，降低心梗或者脑梗发生的风险。因此它在预防心脑血管疾病上有着不可替代的作用，是二级预防冠心病、脑卒中的基础用药。
有人担心它产生副作用，因此停止服用，其实是不正确的。是否继续服用应该根据医生的评估确定，如果一个人的对阿司匹林没有胃肠道副作用或者仅有消化不良、胃窦黏膜糜烂和陈旧出血点时,心脑血管事件却为高危状态,可不停药,应该同时服用抑酸药和胃黏膜保护剂来观察后续效果。
但如果像王爷爷一样，消化道出血严重，脑梗已在康复治疗阶段且恢复良好。或者患者发生活动性出血,停药时才能止血。就应该停服阿司匹林，换用其它的抗凝药物。
3个办法，减少消化道出血
首先，要选择合适的剂型和服药时间。目前阿司匹林的剂型主要有普通片剂、肠溶片、泡腾片。为了预防消化道出血，最好在医生的建议下选择肠溶片。因为肠溶片外面有一层包膜，这层包膜一般是耐酸不耐碱的。所以在不会在呈酸性的胃中释放，到呈碱性的肠道中才会释放。以此来避免与胃黏膜的直接接触，减少胃黏膜损伤。
但是肠溶片也可能在胃中有少量的释放，因为根据药典规定，在胃内释放10％之内就是合格的。所以阿司匹林肠溶片应该尽量饭前服用，进食后，大量的食物到达胃内。可以稀释胃酸的浓度，胃液pH随之升高接近于碱性，肠溶片可能在胃内加快释放。并且当食物和药物混合在一起时，胃排空速度减慢，肠溶片在胃内滞留的时间越久，释放的也就越多。而当饭前服用时，胃酸浓度高、酸性强、排空速度快，可以避免在胃内的释放，减少胃黏膜损伤。所以阿司匹林肠溶片最好饭前服用。并且千万要注意，阿司匹林肠溶片切不可掰开服用。
如果服用普通片剂或者泡腾片时，最好饭后服用，让药物混合在食物中，减少药物和胃黏膜的直接接触。
其次，避免联合用药，及时调整剂量，必要时服用质子泵抑制剂。在服用时应尽量避免同时服用两种以上的抗血小板聚集药物，可以将药物调最低有效剂量。比如如阿司匹林75~mg/天,氯吡格雷75mg/天。如果病人胃肠道功能脆弱，以往有胃溃疡等疾病，或者需要联合用药抗凝,可以服用奥美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂或黏膜保护剂米索前列醇)来预防消化道出血。在服药期间，应该保持良好的w生活习惯。有研究表明：吸烟可以促使胃壁细胞异常增生，导致胃酸浓度增加，从而损害胃粘液-碳酸氢盐屏障。长期饮酒、酗酒的患者，酒精可以使胃黏膜上皮脱落，导致黏膜损伤，继而引发出血。所以应该做到戒烟、戒酒。
最后，重视消化道症状，定期检查。曾经患过消化道溃疡、感染幽门螺旋杆菌、同时服用其它抗凝药物、吸烟酗酒和年龄大于65岁的患者在服用阿司匹林时消化道出血的概率会比他人高。所以应该定期进行大便潜血检查。长期服用阿司匹林造成的胃出血，最容易发生在前3个月。所以在这段时间要特别注意观察有无出现消化系统不适的状况，如果出现上腹不适、黑便等情况应该及时就医，寻求医生的帮助。
阿司匹林是预防心脑血管疾病的一线治疗药物，有着不可替代的地位。但在预防血栓的同时，它就像一把双刃剑，也存在着可能造成胃出血的风险。但对于心血管高危因素的患者来说，在保证胃肠道损害可控的情况下服用阿司匹林仍是利大于弊的。所以，遵循医生建议的3个方法，可以在最大程度上避免消化道出血，保护心脑血管健康。
