腔隙性脑梗死
概述
直径≤15mm的小灶、深部脑梗死，通常位于基底节区、丘脑
影像
常见于深部灰质核团，尤其是壳核、丘脑、尾状核：内囊、桥脑，其他部位包括深部和脑室周围白质
大小，从镜下到直径15mm不等
由于病变较小，多数急性腔隙梗死，CT难以发现
急性期：T2/FLAIR高信号
慢性期：FLAIR表现为周边高信号而中心低信号
如果是急性/亚急性期，则存在弥散受限，可显示小病变，其他方法无法发现
病理
供应脑深部灰质的长的、单一穿通性终末小动脉的栓塞性、动脉粥样硬化性或血栓形成性损害
腔隙性梗死的大小取决于血管闭塞部位及受累血管的解剖结构
大多数腔隙性脑梗死临床上呈“静息“状态。一些轻微的神经功能缺损，可能不被病人及医生所注意
临床要点
根据病变大小、部位和数量，可以有各种不同临床表现
脑血管病典型的危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、肥胖、高胆固醇血症等
腔隙性梗死占所有卒中的15%~20%
(左)轴位示意图显示众多的腔隙性梗死，双侧丘脑、基底节区（空箭）是最常见部位。也显示常见的正常变异-血管周围间隙(Virchow-Robin)（黑箭）。
(右)轴位FLAIR显示右侧丘脑慢性腔隙性梗死，伴中心低信号性脑软化，周边轻度高信号性胶质细胞增生。周边胶质细胞增生和典型的病变部位有助于区别慢性期腔隙性梗死与血管周围间隙。
(左)一例有突发感觉症状的病人，轴位FLAIR显示右侧丘脑高信号。DWI显示急性缺血性弥散受限。腔隙性梗死直径通常在15mm以下，常常位于基底节、丘脑，多为穿通动脉分布区包括豆纹动脉、丘脑穿通动脉。
(右)轴位FLAIR成像显示左侧基底节多发慢性期腔隙性梗死，伴周边高信号的胶质细胞增生。
多发栓塞性脑梗死
概述
由栓子（常常是心源性）引起的多动脉分布区梗死
影像
最佳诊断要点：多血管分布区的DWI弥散受限
NECT：多灶性低密度，灰白质分辨不清
T2/FLAIR：多发幕上和幕下高信号，常常在一个血管分布区内，可表现为不同时期的病灶
栓塞性梗死好发于终末皮质支血管，引起楔形梗死
心脏超声检查可发现瓣膜赘生物、心脏内充盈缺损、房间隔或室间隔缺损
最佳成像方法：MR的DWI、FLAIR、TIWIC+序列
主要鉴别诊断
低血压脑梗死
多发性硬化
脑实质转移瘤
临床要点
多种局灶性神经症状，且不符合单一血管分布特征
栓塞的外周征象，如裂片样出血或者反常性栓子
心脏源性栓子是多发栓塞性脑梗死的最常见原因，可能是败血症性或良性
如果伴PCA的起源变异，颈动脉病也可以引起多发脑栓塞梗死
心脏和大血管评估→治疗基础病因
(左)轴位NECT显示双侧半球多血管分布区广泛的不同时期的低密度影。这是典型的多发栓塞性梗死的特征。这些病例的心脏检查极其重要，栓子可能是良性白色栓子或败血性栓子。
(右)患有心脏瓣膜赘生物而发生急性缺血病人，轴位DWI显示双侧半球多发弥散受限。DWI有助于区别不同时期梗死。
(左)轴位DTI成像显示左侧半球多血管分布区弥散受限。可见到ACA分布区(尾状核头部)和MCA、PCA分布区多发病灶，这例病人有严重颈内动脉粥样硬化症和胚胎型PCA。
(右)轴位T1WIC+FS成像显示脑内多发增强病灶，这例病人有心源性败血症性栓塞病史。影像上类似转移瘤。DWI有助于区别梗死与肿瘤。
脂肪栓塞性脑梗死
概述
由脂肪栓子引起的急性卒中
影像
具有确切临床病史的急性缺血：长骨或盆腔骨折、心脏手术、关节置换术
通常类似血栓栓塞性卒中
常常同时累及灰、白质：可累及深部和脑室周围白质，可累及深部灰质核团
可累及典型的血管供血区
可貌似“分水岭”梗死
NECT：急性期一般呈阴性表现，“低密度MCA”征和MCA内存在脂肪栓子有关
T2WI：多发小灶性、散在分布的高信号
DWI：急性期弥散受限
主要鉴别诊断
急性脑缺血梗死
急性高血压脑病，PRES
血管炎
病理学
脂肪栓子可以流经肺毛细血管而不产生旁路病变，引起全身性栓塞(脑、肾最常见)
临床要点
脂肪栓塞综合征：肺部、中枢神经系统、皮肤表现（低氧血症、精神状态恶化、皮肤淤斑）
神经功能障碍表现各异，从意识错乱到脑病(昏迷和癫痫发作)不等
虽然不常见，但可能致命好
骨折后发生脂肪栓塞综合征：高达2.2%
(左)一例髋关节手术后出现精神症状的68岁患者，轴位DWI显示遍布大脑灰质和白质的大量点片状弥散受限病灶。注意基底节、丘脑广泛受累。
(右)同一位患者，轴位DWI显示与脂肪栓塞相关的急性缺血呈广泛分布弥散受限病灶。注意左侧MCA分布区的额叶和颞叶病灶更多。
(左)同一位患者，轴位FLAIR成像显示深部灰质核团和脑室周围白质少量异常高信号。弥散成像是急性卒中的最敏感成像序列。
(右)一位外伤性双侧髋白骨折后脂肪栓塞的39岁患者，轴位DTI成像显示脑内点片状弥散受限。对于急性缺血，DTI较DWI更敏感。脂肪栓塞影像常类似典型的血栓栓塞性卒中。
来源：熊猫放射--《脑部影像诊断学》主译：吴文平等
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