本期主编
杨海华
医院介入神经病学博士毕业，现为医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
病例
病史
主诉：头晕7天
现病史：近7天患者间断头晕、头沉，与头位改变无关，每次持续数分钟缓解，间断发作，共发作4次。病程中无视物旋转，无视物不清、视物成双，无耳鸣、听力减退，无头痛、发热、恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无言语不清及肢体活动障碍。来我院门诊就诊，辅助检查示：脑超示颈内多发斑块形成，右侧颈内动脉入口狭窄（50-69%），右侧锁骨下动脉盗血，左侧椎动脉支架术后，右侧锁骨下动脉狭窄（50-69%）。颈超示左侧大脑中动狭窄（轻度），左侧颈内动脉狭窄（轻至中度），左侧椎动脉狭窄（重度），右侧锁骨下动脉盗血。基底动脉血流速度减低，为进一步诊治以“后循环缺血”收住入院。既往史及个人史：高血压、冠心病、脑干梗死、多发脑动脉狭窄、左侧椎动脉支架术后、吸烟病史。入院查体：神清，言语流利，理解力、定向力正常，记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率73次/分，律齐，心音有力，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在，双巴氏征阴性，感觉、共济检查未见异常，双下肢无水肿。诊断：1.后循环缺血；2.左侧椎动脉支架术后；3.脑血管多发狭窄；4.右侧锁骨下动脉盗血；5.高血压3级极高危组；6.高脂血症；7.动脉硬化；8.冠状动脉粥样硬化性心脏病；9.陈旧性脑梗死治疗方案：患者头晕，反复发作，药物治疗效果不佳，既往有后循环梗死病史，左侧椎动脉支架手术史，辅助检查提示右侧锁骨下动脉重度狭窄，左侧椎动脉支架内再狭窄可能，综合考虑定位于后循环系统，向家属交待病情后行脑血管造影以明确诊断。
造影结果
造影示双侧颈内动脉起始部中-重度狭窄，局部夹层，右侧锁骨下动脉重度狭窄，右侧椎动脉未见前向血流，左侧椎动脉V1及V4段支架术后改变，V1段中度再狭窄，V4段支架内重度再狭窄。
治疗策略
患者头晕，反复发作，药物治疗效果不佳，既往有后循环梗死病史，左侧椎动脉V1/V4段支架手术史，脑血管造影示右侧锁骨下动脉重度狭窄，左侧椎动脉V1/V4段支架内再狭窄，V4段重度狭窄，考虑病变在后循环系统，有介入治疗指征，予以先行右侧锁骨下动脉支架置入术，改善右侧椎动脉前向血流，再行左侧椎动脉V4段支架置入术，手术难点及风险：●左侧椎动脉起始部有支架，且有内膜增生，导引导管不能通过支架病变；●导引导管通过V1段支架后引起内膜损伤；●栓子脱落；●导引导管到位后引起椎动脉缺血；
●支架到位困难。
第一步右侧锁骨下动脉支架置入
导引导管到位后，沿导管送入0.in导丝至右侧肱动脉，沿导丝送入球扩支架（百多力8x27mm），准确对位后予以16atm释放，狭窄改善，右侧椎动脉有前向血流，较前改善。
第二步导丝到位
将导引导管置于左侧锁骨下动脉近端，0.in导丝送至左侧肱动脉远端固定导管，沿导引导管送入0.微导丝小心通过左侧椎动脉支架至左侧椎动脉V2段。
第三步导引导管到位
为将导管导管顺利通过椎动脉支架，使用“特洛伊”技术，将一小球囊（2.0x15mm）置于导引导管头端，部分露出于导管外，以4atm大气压充盈球囊，沿导丝顺利将球囊及导引导管越过支架处至椎动脉V2段。导管顺利到位，本以为事情就这么简单了，没想到一冒烟，椎动脉就无前向血流了（时间紧，没有留图），赶紧将导引导管退至锁骨下动脉。
第四步椎动脉无前向血流
导引导管退至锁骨下动脉后将导丝保留在椎动脉内，0.in导丝送至左侧肱动脉远端固定导管，多次造影未见椎动脉有前向血流，考虑导引导管通过支架时引起支架内膜损伤而影响前向血流，决定先行支架内球囊扩张。
第五步V1段支架内球囊扩张
沿0.微导丝送入球囊（4.0x20mm)至椎动脉V1段支架内，予以8atm压力扩张，撤出球囊造影示前向血流缓慢，考虑支架内膜损伤，决定置入支架。
第六步V1段支架内置入支架
沿0.微导丝送入Biotronik支架（5.0x15mm)至椎动脉V1段支架内，予以10atm压力扩张，释放后造影示前向血流明显改善，沿球囊将导引导管置入椎动脉V2段，撤出球囊。第七步V4段球囊扩张
经导引导管造影示椎动脉V4段支架内内膜增生伴重度再狭窄，将微导丝小心通过狭窄处置于基底动脉，沿微导丝送入球囊（2.0x15mm）于狭窄处，予以4atm压力扩张后造影示血流明显改善。
第八步支架难以到位撤出小球囊后，沿微导丝欲送入雷帕霉素洗脱支架（3.0x21mm），但支架难以通过椎动脉V3段，且导引导管往下掉，支撑力不够，多次尝试后仍然不能成功，遂在导引导管内再置入一根0.in导丝至V3段加强支撑，再次送入支架，缓慢的到达了目的地（特别担心支架会脱落），反复调整位置后释放支架，造影示前向血流明显改善，患者未诉不适。
总结
本例患者多发脑血管重度狭窄，此次考虑后循环缺血，右侧锁骨下动脉重度狭窄，左侧椎动脉V1、V4段支架置入术后，远端支架内重度狭窄，考虑处理支架再狭窄有可能出现缺血症状，遂先将右侧锁骨下动脉行支架置入改善右侧椎动脉供血。
本例难点是如何安全通过左侧椎动脉V1段支架，因支架内有内膜增生中度再狭窄，本来不想干预此处病变，但当导引导管通过后引起了内膜损伤而出现闭塞，无耐之际置入一枚支架改善血流。
左侧椎动脉V4段支架内内膜增重伴重度狭窄，欲置入药物涂层支架，但在支架的输送过程中遇到了导引导管支撑力不够，整个系统往下掉，可能与此款支架偏硬有关。
本来是拯救大兵的救援之战，却中十面埋伏，差点全*覆没，最后一点心得，越是艰危之时，越是要沉着冷静。
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