作者：周本宏，陈鹏，罗毅
急性脑梗死（ACI）是缺血性卒中的一种，是指由于脑局部供血障碍引起脑组织缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死，临床可出现头晕、头痛、恶心呕吐、偏侧肢体麻木乏力、平衡障碍，重者可出现言语障碍及肢体瘫痪等症状，具有发病率髙、死亡率高以及致残率高的特点。
天麻素注射液主要有效成分为天麻素，现代研究表明，其具有良好的抗癫痫、抗惊厥及镇静镇痛效果，有增加脑血流量作用，可以明显改善患者小脑前／后下动脉、椎－基底动脉、迷路动脉以及内耳供血不足等，同时可以保护神经细胞，进而促进心肌细胞能量代谢，改善ACI症状。近年来，不断有学者开展了关于探讨天麻素注射液治疗ACI的临床评价研究。为进一步明确天麻素注射液在治疗ACI方面的作用，以数字化的指标评价天麻素注射液的有效性和安全性，本研究采用循证医学的方法，对现有关于天麻素注射液治疗ACI的临床文献进行Meta分析，为天麻素注射液的临床应用提供更加客观和科学的评价依据。
对象与方法
文献检索策略：从中国学术期刊网络出版总库、万方期刊数据库、中文科技期刊全文数据库以及中国生物医学文献等数据库检索“脑梗死”“脑卒中”“脑中风”“脑梗塞”“大脑梗死”“脑血栓”“脑栓塞”“天麻素注射剂”“天麻素注射液”等关键词；以“braininfarction”“cerebralinfarction”“stoke”“Tianmainjection”等为检索词检索PubMed，WebofScience，InsitnteforScientificInformation，Cochrane，Embase等外文数据库。检索开始时间为年1月，截止时间为年11月。人工复检文献中的相关参考文献。
纳入标准研究对象：天麻素注射液辅助西医常规治疗ACI的随机对照试验（RCT），不管是否使用盲法。年龄、性别、种族及疾病严重程度不限。
干预措施：所有患者入院均给予西医常规治疗，包括脱水降颅压、抗凝、抗血小板聚集、改善脑代谢等，常用药物有依达拉奉、阿司匹林、脑蛋白水解物等。在对照组西医常规治疗基础上，观察组联用天麻素注射液治疗，但无配伍中药，无手术、针灸等治疗手段辅助，用药剂量、疗程不限，若存在其他并发症予以相应治疗。
结局指标：①主要指标：治疗结束后总有效率；②次要指标：神经功能缺损评分、日常生活活动能力、血液流变学指标、血脂含量、不良反应。
排除标准：研究涉及以下任意一条即排除：①排除联合使用其他中成药影响治疗效果判断的研究；②排除没有设立对照组的研究；③排除描述性研究和非随机对照研究；④排除诊断标准不规范、数据不全、数据重复发表的文献。
文献筛选、数据提取及质量评价：剔除重复发表的临床研究，通过阅读文题及文章摘要排除不相关文献，最后通过阅读全文检出符合纳入标准的文献。同时由2位研究者使用相同数据库独立对文献数据进行并交和核对。如有分歧，可进行讨论或交由第3位研究者协助解决。
统计学方法：采用Cochrane协作网提供的reviewmanager5.3软件进行Meta分析。二分类变量资料用比值比表示，连续性变量则采用均数差表示，各效应量均以95%置信区间表示。采用X2检验评估各项RCT的异质性，研究结果P＞0.1且I2＜50%表明各项RCT不存在异质性，使用固定效应模型；反之，采用随机效应模型进行Meta分析，并分析存在异质性的原因。如果存在临床或方法学异质性，则采用亚组分析或敏感性分析。采用漏斗图对选择性、低质量性、真实异质性及假象等发表性偏倚进行偏倚分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
检索及筛选结果：初检获得相关文献共93篇，排除文体和摘要不符合者43篇、正文内容不合者20篇，共收集天麻素注射剂用于治疗ACI的临床研究30篇，通过阅读全文排除不符合者18篇，最终纳入有效文献12篇。
纳入研究的基本特征：通过对文献的检索和筛选，本研究最后共纳入12篇中文文献，且均为RCT，累计患者例，其中观察组例，对照组例。患者均为入院接受治疗的ACI患者，所有案例均符合诊断标准。12项RCT均没有退出或失访病例及随访等信息记录。天麻素注射剂使用剂量多数为20ml，疗程多为14ｄ。纳入文献的特征见表1。
纳入研究的方法学质量评价：依据Cochrane系统评价手册对纳入的12篇文献进行方法学质量评价。12项研究中4项描述了随机分配方法但未具体描述，所有研究均未描述盲法、分配隐藏。12项临床研究质量评价结果显示均为低质量文献。
Meta分析结果总有效率：本研究根据纳入文献的对照组干预措施是否联用复方丹参注射液而分为2个亚组，即“天麻素注射液＋西医治疗对比西医治疗”与“天麻素注射液＋西医治疗对比复方丹参注射液＋西医治疗”。①天麻素注射液＋西医治疗对比复方丹参注射液＋西医治疗亚组：该亚组共有8个研究，经异质性检验，P＜0.1且I2＞50%，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，在西医常规治疗的基础上联用天麻素注射液治疗ACI的疗效优于对照组，组间差异有统计学意义（比值比＝1.20，95%置信区间：1.00-1.43，P＝0.04）。②天麻素注射液＋西医治疗对比西医治疗亚组：该亚组共有2个研究，经异质性检验，P＞0.1且I2＜50%，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，在西医常规治疗的基础上联用天麻素注射液治疗ACI的疗效优于对照组，组间差异有统计学意义（比值比＝1.30，95%置信区间：1.04-1.61，P＝0.02）。
由于2个亚组之间异质性显著（P＜0.且I2＞50%），因此可将亚组结果合并，观察组和对照组之间差异有统计学意义（比值比＝1.22，95%置信区间：1.05-1.41，P＝0.），天麻素注射液能提高疗效。见图1。
神经功能缺损评分：以天麻素注射液治疗ACI神经功能缺损评分为效应尺度的5项研究异质性较小，故使用固定效应模型。Meta分析结果显示天麻注射液组的神经功能缺损好转程度优于对照组（均数差＝－1.86，95%置信区间：－2.40~－1.33,P＜0.）。见图2。
日常生活活动指数：以天麻素注射液治疗ACI日常生活活动指数为效应尺度的3项研究异质性较小，故使用固定效应模型。Meta分析结果显示天麻注射液组的日常生活活动指数优于对照组（均数差＝9.04，95%置信区间：4.71~－13.37，P＜0.）。见图3。
血液流变学指标：报道血液流变学指标的2项研究文献异质性较高，且存在一定的发表偏倚。采用随机效应模型进行分析，表2为天麻注射液治疗ACI对血液流变学指标影响的结果，其结果显示天麻注射液与西医常规疗法相比，治疗后血浆黏度、全血黏度、红细胞比容、红细胞聚集指数、纤维蛋白原明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
血脂含量：共有2项研究报道了天麻素注射液治疗ACI对总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇的影响，各研究显示异质性较高（P＜0.01），漏斗图显示存在一定的发表性偏倚。由Meta分析结果可知，天麻素注射液与西医常规疗法比较，治疗后总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇含量明显低于常规疗法［加权均数差（WMD）=－1.89，95%置信区间：－2.73~－1.04；WMD=－0.59，95%置信区间：－0.70~－0.47；WMD=－0.65，95%置信区间：－0.74~－0.55；WMD＝－0.52，95%置信区间：－1.01~0.03］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
不良反应：1项研究明确表明用药用患者均未发现明显不适反应，2组用药前后血肝肾功能的变化不明显，没有因药物不良反起途退出治疗者。其他研究均没有
