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脑梗死哪些病人要小心溶栓？
看两例溶栓的病例
CASE1女，69岁，因左侧肢体活动不灵1.5小时入院。
现病史：晚23点起床时能行走，零点左右上厕所时摔倒，左侧肢体活动不灵入院。
既往史：高血压、房颤病史，最近服用华法林1.mg/天，1年前有脑梗塞史，rt-PA溶栓后有出血转化。现能自行行走。
查体：BP/86mmHg，HR96次/分，心律绝对不齐，左上下肢肌力0级，右侧肌力5级，左巴氏症阳性。
实验室检查：INR1.17，PT14.1秒，颅内CT右大脑半球软化灶，血小板正常，心电图示房颤节律。
问题：这个患者可以溶栓吗？指南说既往脑出血为溶栓禁忌，当时溶栓后出血转化算脑出血吗？算禁忌吗？这个患者软化灶大于三分之一大脑半球，指南说脑梗病灶大于1/3也是禁忌，这软化灶是不是也算？如果你心里没有答案，那接着往下看：这个患者是有溶栓禁忌证的，因为出血转化算脑出血。这个患者的软化灶与这次梗塞没有关系。这里提一下，患者的INR值正常不是溶栓的禁忌，在以前的指南中，如果患者有口服华法林，不能溶栓，但指南已经作出修改，只要INR值正常（INR大于1.7是禁忌），则可以溶栓。需要注意的是：这名患者是一个房颤脑栓塞患者，就算溶栓，效果也会比较差，溶栓后也有再出血的可能，其实这样的患者更适合取栓。
病例二中年女性，主因左侧肢体乏力、言语不清1小时余以“急性脑梗死”入院。既往病史：既往体健。查体：T36.4C,P16次/分,R64次/分,BP99/66mmHg，神清，眼球右侧凝视，伸舌左偏，左上肢力1级，左下肢肌力2-3级，肌张力稍增高。右侧肌力及肌张力正常。左侧巴氏征及Oppenheim征（+）。急诊头颅CT：RMCA高密度影
溶栓后脑出血：点状出血，中线偏移
这名患者的责任供血血管是RMCA，虽然大脑中动脉高密度征不是溶栓禁忌，但MCA梗死很有可能发展为大面积脑梗死，溶栓前一定要向患者家属交代出血风险。当头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区），溶栓极有可能会出血，特别是房颤和大脑中动脉栓塞的患者，甚至会危及患者生命。判断早期大脑中动脉梗死以下几个影像学征象能够帮助你：
脑动脉高密度征；岛带征；脑实质低密度及局部脑肿胀征。
病例1
白色箭头：大脑中动脉高密度征，红圈：岛带征，绿圈：脑实质低密度、局部脑肿胀征。
病例2
白色箭头：大脑中动脉高密度征。
两周后，患者复查CT。
病例3
白色箭头：大脑中动脉高密度征，红圈：岛带征，绿圈：脑实质低密度、局部脑肿胀征。
病例4
治疗前急诊CT示左侧大脑中动脉高密度征（左图白箭头），9个月后复查形成软化灶（右图*圈）。
病例5
白色箭头：大脑中动脉高密度征，紫色箭头：血管闭塞。
病例6
白色箭头：大脑中动脉高密度征，红圈：岛带征。
大脑中动脉高密度征：见于大脑中动脉供血区域脑梗死的CT平扫图像，表现为大脑中动脉密度增高，而相应大脑中动脉供血区域脑组织密度变化不明显（梗死24h内），相应大脑中动脉供血区域脑组织密度减低，脑沟变浅（梗死24h后）。是大脑中动脉区域早期脑梗死（梗死24h内）的敏感征象，也是提示预后不良的征象（梗死24h后存在）。
岛带征（insularribbonsign）是指：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的低密度影，灰白质分期欠清。为脑梗塞早期表现征象。岛带征是大脑中动脉供血区急性梗死的早期征象。岛带区包括岛叶皮质、最外囊和屏状核，该部位对MCA急性梗死后的缺血缺氧敏感，早期即易出现细胞*性水肿和皮质肿胀。因为它位于最远端区域，可以仅见于岛叶的前部或后部。当岛带征为唯一表现时，需与单纯疱疹病*脑炎鉴别。
脑实质低密度：表现为脑灰质密度轻度降低，由于超早期梗死病变区的血管源性水肿比较轻，脑实质密度减低程度较小，因此，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比才能发现，当双侧相同部位CT值差值1.8HU以上，在排除其他病变的基础上，可诊断超急性期脑梗死。
局部脑肿胀征：表现为局部脑组织肿胀，脑沟变浅、消失，病灶呈扇形或斑片状。其病理基础是脑组织水肿形成的占位效应，根据病变部位及大小的不同，可以分别或同时出现以下征象：①基底池两侧不对称；②局部脑沟消失；③脑室受压变形（当病变位置靠近脑室时，相邻的脑室受压）。
微出血和类卒中能溶栓吗？
微出血微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。适应证：目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（Ⅲ级推荐，B级证据）。
类卒中（strokemimic）StrokeMimic的定义，应是动态的概念。在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。
类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。
静脉溶栓适应证与禁忌证
最后我们来复习一下静脉溶栓适应证与禁忌证吧！静脉溶栓治疗适应证和禁忌证相对复杂，且毫无规律可寻，只能尽量整理的详细一点。
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌证（rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）。既往颅内出血史。近3个月有严重头颅外伤史或卒中史。颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。近期（3个月）有颅内或椎管内手术。近2周内有大型外科手术。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg。急性出血倾向，包括血小板计数低于x/L或其他情况。24h内接受过低分子肝素治疗。口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s。48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常。血糖＜2.8mmol/L（50mg/L）或＞22.2mmol（mg/L）。头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）。
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌证：
轻型非致残性卒中。近2周内有严重外伤（未伤及头颅）。痴呆。既往疾病遗留较重神经功能残疾。未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）。少量脑内微出血（1~10个）。使用违禁药物。类卒中。
发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证与禁忌证
适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损。症状持续3~4.5h。年龄≥18岁。患者或家属签署知情同意书。禁忌证：同3小时。
相对禁忌证：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s。严重卒中（NIHSS评分＞25分）。相对禁忌证取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”。以上相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。
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「有用就扩散」
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