这是我在年的第篇原创文章。
年11月,于某投保中国人寿的重疾险,条款约定“腔隙性脑梗塞不在轻症的保障范围内”,条款如下图。
年5月,于某因医院入院治疗,西医诊断结果为脑梗死,MR检查报告结果为腔隙性脑梗塞。
年12月,于某向保险公司申请理赔。保险公司以不符合理赔条件为由拒赔。
我们一眼就能看出,于某所患的腔隙性脑梗塞确实不在该重疾险产品的保障范围内.....保险公司的这个理赔结论非常合理。
但是于某不服呀,买了个保险居然一点用都没有,于是起诉至法院。
诉讼程序也是一波三折,花了近一年的时间最后得到了一个折中的结果,下面我们来看看到底是怎么回事儿。
一审法院认为该按照轻症赔付,并豁免后续保费。因为“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”这个条款免除了保险公司的责任,但保险公司在投保时又未作明确说明,所以这个条款内容对投保人无效。
二审法院认为不该按照轻症赔付,但可以豁免后续保费。二审法院认为,“腔隙性脑梗塞不在保障范围内”这个条款不是免责条款,而属于对保险合同约定的保险责任范围的约定,故不存在说明义务,因而该条款内容有效。
那为什么可以豁免后续保费呢?二审法院认为,腔隙性脑梗塞虽然不在赔付范围内,但归类于轻症疾病项下的“轻微脑中风”,属于轻症疾病的范围,因而可以豁免后续保费。
说实话,整个诉讼过程给我的感觉是法院并没有像以往那样偏袒投保人,而是在法律法规下寻求解决纠纷的均衡点,平衡各方的利益和诉求。为人民法院点赞!
故事听完了,下面我们聊点大家关心的。
第一个问题,腔隙性脑梗是否可以申请重疾险的轻症理赔?
我的回答是,大多数时候要看后遗症的严重程度,具体视保险条款而定。目前保险行业协会已经将“轻度脑中风后遗症”的理赔条款规范化,所有重疾险产品均没有差别。
第二个问题,投保人于某为什么会觉得保险没有用?
这个答案也很明显,如果我们生了一场大病,而买的保险却没有赔付一分钱,任谁都会觉得这保险没用。其实归根结底在于,投保人于某的保障配置有残缺,医疗险和重疾险的搭配才能提供我们完善的保障内容。这点上需要大家注意。
第三个问题,如果发生类似的情况,我们有必要起诉吗?
我的建议是,先和保险公司沟通协商,摸清对方的底牌,没有胜算的诉讼就真没必要了。
以上,有任何问题可以留言。