案情介绍
年4月13日，马某某主诉恶心呕吐2医院。医院入院诊断马某某为反流性食管炎、食管裂孔疝、糖尿病、脑梗、肺癌术后，给予抗感染、化痰、抑酸等治疗。病历记录显示：“……。年4月18日09:00，床旁看患者，仍有排便次数增多，为稀便，……。年4月18日20:00，接班后看患者，患者精神差，言语欠流利，余病情大致同前，查体大致同前，继续目前方案治疗，密观患者病情变化。……，年4月20日10:15，患者白天意识障碍，神经外科会诊，建议更换脱水剂20%甘露醇，……。年4月20日20:30，接班后看患者，患者意识障碍，呼之可睁眼，无法对答，查体大致同前，神经系统查体不能配合，向患者家属交代，患者处于肿瘤疾病终末期，且病情不断进展，愈后极差，患者家属表示知情、理解，并拒绝一切有创抢救，密观患者病情变化。年4月20日21:40，患者出现张口呼吸，痛苦面容，呼之不应，浅昏迷状态，查体双侧瞳孔散大等圆，有径4mm，对光反射消失，压眶反射无，余查体无法配合，……，请示李某主治医师，再次向患者家属交代病危，患者家属表示知情、理解，并口头表示拒绝有创抢救，暂拒绝血气检查，拒绝签字，出现生命体征不稳定，再次确认是否拒绝一切有创抢救，并嘱签字。……。”年4月22日，马某某死亡。
原告（马某某家属）认为医院存在过错，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：年4月13日患者马某某因轻微呕吐和腹医院急诊科，当日急诊医生诊断患者属于病重状态，随即安排在被告急诊留院观察室重症监护病床留院监护，入院7天后即年4月19日，患者病情明显好转，经医生检查后同意转至普通病床巩固治疗，待观察2天后便可出院。但在患者转入普通病房后的次日（即年4月20日），被告处邀请了神经科医生会诊患者脑积水，由原来保守治疗用的药物甘油果糖改为甘露醇20%/毫升静脉滴注，当日用药后患者即出现了明显的心脏衰竭症状，被告处下发病危通知，并于年4月21日转回重症监护病床。期间患者心脏衰竭症状并未有好转迹象，被告随后又换回原来保守治疗用的药物甘油果糖，持续使用直至年4月22日，患者终因心肺功能衰竭死亡。被告处医生明知患者通过血液检查出属于低钠血症，并且因肺癌做过肺部切除手术，以上症状正是甘露醇药物说明书中明确记载的慎用情况，并且不良反应明显。被告处医师错误使用药物，造成患者心肺衰竭死亡的严重后果属于典型的医疗过错行为。特诉至贵院，请求判令所求。
医方观点
被告认为：我院认为，急诊病历中部分瑕疵不影响整个病历的真实性和完整性。原告主张的“使用一次甘露醇导致患者突然血容量增多并引起充血性心力衰竭、进而引起心肺功能衰竭而死亡”的观点，不论从医学理论还是医疗实践中，均无根据；临床上，支持患者死于脑积水、颅内压增高的证据，明显多于支持死于心肺功能衰竭的证据；由于患者家属拒绝尸检，对于死因判断方面，也应承担不利后果。因此，我院在对患者的诊疗过程中，诊疗行为未违反诊疗规范，诊疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系，不应承担侵权责任。
司法鉴定
法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。鉴定期间，医院提交马某某的体温记录、监护记录、护理评估单、风险评估表等材料。原告表示，体温记录、护理评估单、监护记录系医院封存病历后提供的，故对于真实性不认可。医院表示，上述材料不是特护记录，只有在重症监护室的特护记录才会记入病历，普通的记录是不放在病历中的。原告对此不予认可，原告表示，封存病历就是为了防止出现篡改、伪造病历材料。年4月13日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《终止鉴定说明函》，内容为：“贵院委托的马某某与人民院医疗纠纷案件，经医患意见陈述会、补充资料等程序性工作，目前仍存在如下问题：1．被鉴定人马某某死亡后未进行尸体解剖，不能在病理学层面明确其死亡原因，影医院诊疗行为的客观、全面评价。2．被鉴定人自身既往罹患肺癌，经手术治疗，本次到医院以消化系统症状就诊，其自身肺癌病情发展及对各脏器影响也难以评价。3．依据送检材料，被鉴定人-04-20下午临时给予20%甘露醇ml一次；单纯此次用药与被鉴定人后续病情变化之间的相关性，就现有医学理论和实践本次鉴定无法评价。4．患者方对于病历材料（体温记录、护理评估单、监护记录等）真实性不认可。”此后，法院再次委托中天司法鉴定中心进行鉴定。年12月4日，中天司法鉴定中心出具《不予受理通知书》，内容为：“……，经审查现有送检材料，讨论后认为：1．患者马某某既往肺癌术后4年，食道裂孔疝，反流性食管炎，糖尿病，脑梗死，此次因恶心呕吐腹泻于年4月13日在医院就诊留观治疗，期间头颅CT显示脑积水，出现精神差，意识障碍，4月20日下午临时给予20%甘露醇ml一次，后续患者病情变化，4月22日去世，患者去世后未行尸检，病理学死亡原因不明。依据现有送检材料，我中心无法准确判断其根本死因，医院诊疗行为及因果关系和原因力大小的客观评价。2．现有病历材料不完整，不充分。依据《司法鉴定程序通则》的第十五条（二）、（七）之规定，我中心不予受理。
法院观点
本院认为，原告提供的病历材料等证据，可证明马某某在医院进行了诊疗。因此，本案中争议的焦点应为医院对于马某某的死亡是否存在诊疗过错。为查明这一事实，经原告申请，医院同意，本院先后委托北京法源司法科学证据鉴定中心及中天司法鉴定中心进行司法鉴定，但原告对于未封存的病历不予认可，不同意作为鉴定检材，且鉴定机构均以病历不完整作为理由之一终止了鉴定，因此，未封存的病历能否作为鉴定检材、因病历未封存导致无法出具鉴定意见的不利后果应由谁承担及承担责任的大小，是本案的关键问题。第一，关于未封存病历能否作为鉴定检材的问题。本案中，双方封存病历后，医院又提交体温记录、监护记录、护理评估单，在原告不认可的情况下，本院无法认定体温记录、监护记录、护理评估单的真实性，因此，不应当将其作为鉴定的检材。第二，因病历未封存导致无法出具鉴定意见的不利后果应由谁承担的问题。本案中，双方封存病历的时间为年4月22日马某某死亡后，而体温记录、监护记录、护理评估单均形成在前，但却未被封存，由此导致的鉴定不能后果应由病历保管人即医院承担。第三，医院需要承担责任大小的问题。本案中，病历不完整虽影响了鉴定结论的作出，但其并非导致鉴定机构终止鉴定的唯一事由，本院结合鉴定机构终止鉴定的意见，酌定医院对于马某某的死亡承担轻微责任即20%的责任。
判决结果
年1月8日法院判决：医院赔偿原告医疗费．85元、住院伙食补助费元、护理费元、交通费40元、死亡赔偿金．4元、丧葬费．8元、精神损害抚慰金元，合计．05元。
笔者提醒
1.封存病历的概念。
门诊建档病医院保管的病历资料，发生医疗纠纷后，为了避免医疗机构对病历进行涂改、伪造、隐匿，患者及家属复印和封存病历资料，这样可以有效避免病历原貌被改变，使得病历资料的真实性、完整性不受破坏，以便真实还原诊疗经过。封存病历时要求医患双方都在场，既可以封存病历原件，也可以封存病历复印件（不过需加盖公章），医院保管。医院出具已封存病历的目录材料，该目录加盖公章，以防止医疗机构单方面拆封增减病历的可能。
2.医院诊疗过程有过错吗？
根据甘露醇注射用的药品说明书，其不良反应的第一条：“1.水和电解质紊乱最为常见。（1）快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；”。患方指出医院使用甘露醇不当有一定道理，使用甘露醇前应当评估患者的心脏功能，评估其是否能耐受甘露醇的快速滴注，否则会出现心衰表现。但本案判例材料有限，死亡是不是心衰发作导致不得而知，如果死亡与心衰有关，则医院存在一定程度的过错。
3.医院应该如何做避免本案不利情形发生。
林律师经常接触到的大部分医疗纠纷在封存病历过程中，医院都会找各种理由拖延、拒绝、不完整封存病历，其实封存病历具有证据保全的性质，需要医患双方共同完成，如果因一方导致证据保全出现问题，那就由有责任的一方承担不利后果，所以本案法院的判决是非常公平、专业的。林律师认为，病历资料只是鉴定医疗损害的鉴材，并不会直接提示医疗机构存在过错，制造各种障碍拒绝、拖延、不完整封存病历，并不能限制患方的维权行动，反而会像本案一样带来不利后果。本案因为没有做尸检，根据北京法源司法鉴定中心意见，鉴定机构退卷的可能性很大，医院封存了完整病历，医院完全有可能胜诉。
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