白癜风可以吃干枣吗 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/140303/4346896.html案例导入
患者老年男性，于入院前1小时无明显诱因突然出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，急呼来我院就诊，行颅脑CT检查示脑梗塞，以"脑梗死".10.26收入院。既往高血压病病史10年，血压最高达mmHg，平素服用氨氯地平药物治疗，小脑梗死、2型糖尿病病史5年，无后遗症。
入院后予以阿替普酶静脉溶栓治疗，考虑患者后循环大血管病变，急症介入治疗，术后转入ICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，替罗非班8ml/h持续泵入。
.10.:17今日下午患者气道内出血，给予肾上腺素+冰盐水气道内滴入，并给予纤维支气管镜检查，气道内可见血性痰液，左肺上叶背段可见大量血性痰液，予生理盐水行肺泡冲洗20ml后，可见一血性物质粘附在支气管壁上，回收灌洗液15ml.同时复查颅脑CT及胸部CT，请神经内科阅片后调整替罗非班为4ml/h泵入。患者双侧肺炎，给予抗生素抗感染治疗。
患者气道内出血的原因：
（1）药物应用：
介入手术使用溶栓药物，术中应用阿替普酶，手术后持续泵入替罗非班。
阿替普酶可引起皮肤，牙龈出血，颅内出血等。替罗非班的不良反应目前主要为血小板减少症以及伴随的出血症状,并且替罗非班所致的血小板减少还可以导致严重的弥漫性肺泡出血。
（2）患者自身因素：患者既往高血压病病史10年，血压最高达mmHg，高血压可导致血管的内皮损伤、弹性降低、甚至功能损伤，诱发出血的发生。
（3）气管套管过粗、弯度过大，磨损气管前壁黏膜。
（4）气囊充气压力大于气管黏膜毛细血管平均灌注压力，影响黏膜血液灌注，引起管壁缺血、坏死。
（5）吸痰负压过大，损伤气道粘膜。
（6）气道湿化不足导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，进而增加吸痰频率，最终导致黏膜损伤的危险增加。
（7）护理吸痰、操作技术不规范等。
经验分享
一、针对介入手术的患者，如何预防气道出血？
1、密切观察病情变化及患者凝血相关化验指标
病人术后需要全身肝素化，以防穿刺点出血，动脉鞘应保留3～5h后再拔出。护理人员要注意检测患者的凝血机制及血生化，作为肝素药物用量的参考依据。患者在术后24h内需严格卧床休息，尤其是穿刺肢体不能随意移动，穿刺点在拔管后使用纱布局部加压包扎8～12h。观察术后的足背动脉搏动状态，同时注意观察患者的皮肤色泽，询问患者肢体的疼痛感觉，以此来判断下肢是否发生栓塞。若足背动脉的搏动相比于对侧较为薄弱，应立即松开给肢体加压的绷带，促进肢体的血液循环，缓解不良症状。
2、使用替罗非班过程中我们需要注意哪些？
①严格执行医嘱：遵医嘱用药，护士在执行用药医嘱前要了解药物的药理作用，适应症、禁忌症，掌握用药方法、使用剂量及不良反应。
②剂量要准确：抽取药物时剂量准确，在确保静脉通道通畅的前提下按医嘱的速率微量泵泵入，并保持微量泵运行正常。
③血标本采集：血常规和出凝血时间是应用盐酸替罗非班期间最重要的监测指标，治疗期间每天至少要监测1次，使患者血APTT延长至正常的1．5～2．5倍。这样既能有效抗凝，也可以使颅内外出血并发症的危险降至最低。抽取血标本时要求在平静状态下，止血带使用时间控制在1min内，避免血液浓缩。做到操作顺利，血液抽取后立即注入专用试管，与抗凝剂充分混匀，要在30～60min送检，以免溶血，保证检测结果的准确性
④出血的观察：替罗非班主要不良反应是出血、血小板减少。重点观察患者神志及生命体征的变化，评估面色，四肢末梢循环，皮下出血，鼻腔及牙龈出血，穿刺点出血，呕血，黑便，颅内出血等。准确记录出入量，判断有无大出血的迹象。使用替罗非班过程中尽量避免各种注射，同时要避免不必要的有创性操作和身体局部的碰撞。如发生异常情况，应及时汇报给医师，同时配合做相应处置。
二、针对气道出血的患者，我们应该如何处理?
ICU危重患者多数建立人工气道接受呼吸机辅助通气治疗，一旦发生气道出血则容易阻塞呼吸道，不及时处理则可出现严重并发症甚至死亡。出血较少者易引起小气道堵塞而发生局限性肺不张，出血量大则易窒息而危及生命。
气道出血期间呼吸道管理
1、合理镇静镇痛
患者因使用呼吸机等治疗措施出现烦躁和不适。适度的镇静镇痛可有效减少患者因躁动、过度呛咳、剧烈活动等引起的气道出血加重。因此患者在气道出血期间，使用盐酸右美托咪定注射液、咪达唑仑注射液等联合镇静镇痛，保证患者RASS镇静程度评估表(Richmondagitation—sedationscale，RASS)评分在0～2分的理想效果。每小时护士使用RASS镇静评分，根据患者实际情况和评分结果调整药物剂量，确保镇静镇痛达到理想水平。
2、优化吸痰方案
正确吸痰管理方法可预防或减少呼吸道黏膜损伤，减轻原发疾病或直接引起的气道出血，
①掌握吸痰时机：
为避免刺激患者呼吸道从而导致出血加重，故采取减少吸痰频率，掌握最佳吸痰时机进行控制，按需吸痰，条件是呼吸机气道压力达到35cmH20(1cmH20≈o．kPa)、血氧饱和度下降至90％以下时才吸痰，以达到减少刺激呼吸道黏膜的作用。
②吸痰管材质：
选择质地光滑，管壁柔软，富有弹性、不易扭曲、防静电、有多个侧孔的硅橡胶吸痰管。选择吸痰管粗细硬度适中，过粗、过细会刺激呼吸道黏膜，加重气道出血，适中的吸痰管直径一般为气管套管内径的一半，侧孔可以有效分散吸痰时负压，减少对呼吸道黏膜刺激和损伤。
③套管内、外吸痰：
为减少吸痰进入主气道内频率，避免吸痰管刺激黏膜引起呼吸管出血加重，采取不同的吸痰方案，分为气管套管内吸痰和套管外吸痰。
气管套管内吸痰：在气管套管内进行表浅吸痰，吸痰管不进行主气道内。
套管外吸痰：气囊放气治疗前进入主气道内吸痰，吸痰管插入长度为气管插管长度再延长1～2cm。吸痰时带负压进入以便顺势吸走管壁的痰液，避免打开吸痰管瞬间出现大的负压，从而导致呼吸道黏膜被吸破或吸痰管被堵塞，加重出血可能。旋转吸痰管进行抽吸，禁止反复来回抽吸，以减少呼吸道黏膜损伤。吸痰前注入2～3mL无菌生理盐水以促进患者产生呛咳反射，同时起到稀释痰液和血液的作用，使支气管内痰液和血凝块排到主气道或气管套管内，便于吸引。将去甲肾上腺素2mg用灭菌注射用水稀释至20mL，每次吸痰后向主气道内注入1mL。
④合理负压值：吸痰方法改进为全程低负压密闭式吸痰，
气管套管内吸痰：负压保持在10～20kPa(1kPa≈7．51mmHg)，
套管外吸痰：负压保持小于6．7kPa。
⑤声门下吸痰：每次吸痰后进行声门下吸引，负压保持在10～20kPa，吸引前注入5mL无菌注射用水稀释分泌物。
3、加强气道湿化
合适的气道环境，可减少对呼吸道黏膜刺激，也可防止气道内痰痂、血痂的形成，便于吸引。气道湿化不足将导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，吸痰频率增加，增加黏膜损伤的危险。保证患者吸入的气体温度在37℃，水分子含量在44mg／L，以达到气道湿化最佳状态。同时在常规无菌注射用水湿化液中先后加入卡络磺纳40mg、去甲肾上腺素4mg进行气道湿化，再使用卡络磺纳稀释液和去甲肾上腺素，每2h交替使用呼吸机进行气道雾化，结合全身使用止血药进行气道止血。
4、体位、导管固定
由于患者适当的镇静镇痛，调整气管套管固定松紧度，以能伸人一指为宜。用呼吸机支架悬吊呼吸机管道，再用乳胶手套充气后垫于呼吸机延长管头端，避免呼吸管路活动幅度过大和套管角度变动过大，以保证气管套管在气管内居中位置，翻身时保持患者头、颈部和身体躯干在同一平面内，气管套管和呼吸机管道同时移动，保证气管套管与颈部垂直，保证患者气管套管在正确位置，预防呼吸机管道牵拉引起气管导管位置偏移，避免患者在翻身或活动时颈部过伸、扭曲、侧曲，造成气管套管末端于气管壁接触，长期摩擦、损伤气管壁及血管，加重或引发新的出血。
5、调整气囊压力
气囊压力过高，气道黏膜受压使血流中断，导致黏膜坏死加重出血；气囊压力过低，声门下的分泌物容易漏人下呼吸道，同时气管套管活动度增大，气囊与气管黏膜容易产生摩擦加重出血。每6h一次检查气囊压力，用气囊压力专用测量仪监测气囊压力为25-30cmH：O。每6h放气1次，每次15min，放气前进行气管套管外吸痰和声门下吸痰。
参考文献
/p>
1.杜霞荣．老年危重病人气管切开术后气道出血的原因及护理[J]．全科护理，，10(4)：—．
2.*海清，曾婷．ICU气道出血的原因及综合护理对策[J]．微创医学，，8(4)：-．
3.刘春宏,高媚,孙继龙.微创气管切开术后迟发切口内大出血2例救治体会[J].中国急救医学,,36(3):-.DOI:10./j.issn.-..03.
4.刘力新,李矩带,罗醒*,等.ICU患者经皮气管切开术后迟发性出血的紧急救治体会[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,51(7):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..
5.刘前桂,赵黎黎,田银君,等.血凝酶与肾上腺素对老年患者纤维支气管镜检查气道出血的止血疗效比较[J].中华老年病研究电子志,,3(2):42-46.
