白癜风专家郑华国 https://yyk.familydoctor.com.cn/2831/content_843490.html 原创宇佳医学界内分泌频道收录于话题#湘雅探“泌”1个##大内“泌”探51个
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到底是哪种疾病能够同时出现这些症状呢？
患者长达一年余的皮肤变黑，下降20余斤的体重，夜间尤为明显的双下肢皮肤刺痛究竟为何？我们先来详细了解一下病例的真实情况。
病例回顾
▌患者李某，男，50岁，农民。
▌主诉：皮肤色素沉着、乏力1年余，双下肢痛半年。
▌现病史：
年8月患者无明显诱因开始出现皮肤色素沉着，伴乏力、头晕及体重下降，未诉明显视物模糊、恶心呕吐、腹泻、胸闷胸痛、关节痛、气促或呼吸困难。
年6月开始出现双下肢皮肤刺痛，夜间明显。医院查肝肾功能、心肌酶未见明显异常，结核抗体阴性，促肾上腺皮质激素（ACTH）8点.10pg/mL，16点.90pg/mL，24点.70pg/mL；皮质醇8点.40ng/mL，6点91.49ng/mL，24点.00ng/mL。患者诉未予激素补充治疗，出院后自服中药，全身皮肤色素沉着未见缓解，乏力加重。
年1月11日，患者受凉后咳嗽，咯少量白色粘痰，无咽痛、畏寒及发热，遂医院就诊，门诊以“皮肤色素沉着查因：肾上腺皮质功能减退”收入院。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲及大小便可，体重下降20余斤。
▌体格检查：
体温：36.1℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：85/57mmHg
身高：cm，体重：51.6kg，BMI：22.33kg/m2
全身皮肤干燥、色素沉着、粗糙、口唇粘膜点片状色素沉着、双乳晕颜色明显加深，双下肢中度凹陷性浮肿，多淋巴结肿大，肝脾大，杵状指、白甲。（图1）
图1患者皮肤色素沉着、杵状指、白甲情况
寻寻觅觅，真相昭然若揭
患者入院后进行了一系列检查：
血常规：血红蛋白87g/L↓，提示患者存在贫血；血小板x/L↑，提示血小板增多。
尿常规：隐血1+，维生素C1+；尿沉渣：尿隐血+，管型总数2.16个/uL。
血沉53mm/h↑，C反应蛋白12.70mg/L↑。
肝功能：谷丙转氨酶3.2u/L↓，谷草转氨酶6.6u/L↓，总蛋白61.9g/L↓，白蛋白26.7g/L↓，白球比例0.76↓。
乳酸脱氢酶97.0u/L↓，肌酸激酶23.0u/L↓，高敏肌钙蛋白T16.00pg/mL↑，N端脑利钠肽前体.0pg/mL↑。
血ACTH/皮质醇节律（图2）。
图2实验室检查血ACTH/皮质醇节律
患者入院时精神差、血压低，谨防肾上腺危象，抽取下午四点皮质醇后，曾短期予氢化可的松治疗。待患者情况稳定后停氢可，行ACTH兴奋试验，实验结果如下（图3），虽然皮质醇有所升高，但是仍然没有达到切点值，提示肾上腺皮质储备功能不足。
图3ACTH兴奋试验前后的皮质醇结果
那么到目前为止，患者的皮肤色素沉着找到了答案——肾上腺皮质功能不全，但是对于水肿的情况该作何解释呢？基于此，我们进一步完善了内分泌激素的相关检查，以求得到更明确的诊断。
甲功三项：FT32.22pmol/L↓，FT49.74pmol/L↓，TSH5.67mIU/L↑；TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab阴性。
性激素六项：雌二醇＜0.04nmol/L↓，睾酮＜0.24nmol/L↓，孕酮0.27ug/L，LH9.01u/l，FSH8.65u/l。
通过上述指标我们可以得出，患者还同时存在甲状腺以及性腺功能减退，但这仍然不能解释患者的所有症状，看来真相并没有水落石出，为了不放过任何一种可能，我们紧接着进行了结缔组织以及血液系统相关疾病的筛查，并完善了一系列检查。
血本周氏蛋白：免疫球蛋白κ链15.30g/L↑，λ链9.61g/L↑。
尿本周氏蛋白：免疫球蛋白κ链0.2g/L↑，λ链0.11g/L↑。
免疫球蛋白全套：IgA4.57g/L↑，IgG19.2g/L↑。
外送免疫固定电泳：血、尿均提示IgGλ型M蛋白阳性。
血管内皮生长因子（VEGF）：.72pg/mL↑。
肌电图：运动+感觉神经的脱髓鞘损害明显兼轴索损害。
多项影像学检查：胸腰骶椎体、骶髂关节周围骨质高密度灶；心包、腹腔、双侧胸腔积液；全身多处淋巴结肿大；肝脾大，脾梗死；多发脑梗死等。
眼底检查：右视乳头水肿。
在汇总所有的实验室检查结果后，我们总结出患者具有以下四个特点：
多系统受累：皮肤、肝、脾、淋巴结、骨、周围神经、血液系统、浆膜腔、视乳头等；
多内分泌腺体功能紊乱：性腺、甲状腺、肾上腺；
血VEGF升高，血尿免疫固定电泳见λ轻链M蛋白；
骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，未见明显异常。
究竟该如何诊断？
我们把线索串联起来，再次分析一下这个病例。
患者入院原因是因为存在皮肤色素沉着、乏力以及体重下降，入院后从体格检查中我们发现，患者存在肝大、脾大、淋巴结肿大，进一步完善检查后得知患者存在多内分泌系统紊乱、水肿、多浆膜腔积液、周围神经病变等情况。从一元论的角度出发，某种综合征呼之欲出。
是哪种综合征能够同时包括这些表现呢？
可以用“POEMS综合征”作为这个问题的答案。
当神经病变合并以下表现时需考虑POEMS综合征的可能：单克隆蛋白（尤其是λ轻链），血小板增多症，全身水肿或视乳头水肿，不明原因的肝脾肿大，不明原因的性功能减退或伴有甲状腺功能减退，不明原因的皮肤变黑。若要确诊，是需要2项强制主要标准、1项其他主要标准、1项次要标准才可以确诊POEMS综合征。
而本例患者存在2项强制标准+2项主要标准+6项次要标准+3项其他症状体征（图4），由此看来，答案昭然若揭，该患者POEMS综合征诊断成立。
图4POEMS综合征诊断标准
该如何治疗？
诊断已经很清晰，接下来就是进行治疗了。POEMS综合征该如何治疗呢？
首先从两个方面入手，抗浆细胞治疗以及支持治疗。抗浆细胞治疗要根据患者的情况来决定是否进行系统性的化疗或是局部的放疗。而支持治疗的要点在于：
动静脉血栓风险高，注意抗血小板聚集、防血栓。
内分泌功能紊乱常见度：性腺功能减退＞甲状腺功能异常＞糖代谢异常＞肾上腺功能减退，酌情激素补充治疗。
周围神经病变的对症治疗：神经营养修复、治疗神经痛。
根据这些要点以及患者自身情况，我们为该患者制定了个性化治疗方案：
口服来那度胺+地塞米松进行抗浆细胞治疗；铝镁匹林抗血小板聚集、防血栓；泮托拉唑护胃；补充维生素B12、甲钴胺营养神经；多糖铁复合胶囊、叶酸片纠正贫血；同时哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，乙酰半胱氨酸化痰，补充维生素D等对症支持治疗。
柳暗花明，解“泌”成功
在治疗一月后我们对此患者进行了电话随访，家属代诉患者皮肤病变、浮肿及乏力情况较前明显好转。终是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，一年余的皮肤色素沉着、持续存在的乏力、下肢皮肤刺痛终于得到了好转。
补充知识：
POEMS综合征是一类浆细胞增殖性疾病，为多系统病变，发病率低。
POEMS综合征的命名来源于五大常见临床表现的首字母：
1.多发性周围神经病（Polyneuropathy）
2.脏器肿大（Organomegaly）
3.内分泌障碍（Endocrinopathy）
4.M蛋白血症（Monoclonalprotein）
5.皮肤病变（Skinchanges）
除此之外，临床表现不仅仅这五点还包括硬化性骨病、Castleman病、视乳头水肿、血小板增多症、外周水肿、多浆膜腔积液等。
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专家简介
戴志洁
医院代谢内分泌科副主任医师医学博士
毕业于香港大学李嘉诚医学院内科学系
从事内分泌临床工作10余年，熟知代谢内分泌系统常见及疑难疾病的诊治
湖南省医学会内科学专业委员会甲状腺学组青年委员
主持和参与国家级、省级课题7项
发表SCI论文10余篇
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨宇佳
本文审核丨医院代谢内分泌科戴志洁
责任编辑丨曹前
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