一、患方陈述
年1月5日，原告韩某某入被告x市x医院诊断为：1、缺血性脑血管病；2、右颞枕脑梗死；3、右侧大脑中动脉闭塞；4、原发性高血压病三级；5、二型糖尿病。同年1月18日，原告在该院行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术后患者持续头痛，院方未予积极治疗。
同年1月23日，CT示患者右额颞顶急性硬膜下血肿，中线结构向左侧移位超过1cm，院方才急行“颅内血肿消除术+去骨瓣减压术”，后被转入ICU治疗，被诊断为大面积脑梗死等。同年3月7日，原告转入被告x医院，并行下肢静脉滤器植入术、头部伤口清创+局部转移皮瓣+游离植皮术及胃肠营养、补液、抗感染、高压氧等治疗。
二、医方观点
对鉴定结论不予认可，要求重新鉴定。被告x医院辩称：原告在年4月27日手术前已经达到一级伤残，故不应由被告x医院承担赔偿责任。原告在年4月27日前的一切费用与被告x医院无关，不同意赔偿。
三、鉴定意见
原告颅脑损伤经治疗及恢复后，病情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。目前其遗留有四肢瘫（左侧肢体肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级），完全运动性失语，依据《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.3）条及5.5.1.2）条之规定，分别符合一级残疾及五级残疾。
四、第一被告x市x医院医疗过错分析
1、年1月5日，原告因“视力下降、头痛伴左下肢麻木无力1月余”就诊于x市x医院，根据其病史、体格检查及辅助检查结果，医方诊断为“缺血性脑血管病……”有依据，可行外科治疗，但医方为其行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”，术式选择不当。第一，该手术方法缺乏中国相关医学指南支持，第二，该术式曾被相关国际权威资料否定。本例患方虽与医方签署了《手术志愿协议书》，但未交待替代方案。
2、原告自年1月5日至1月18日连续应用阿司匹林mgQD，1月18日行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”手术治疗，术后继续阿司匹林mgQD，直至1月21日原告CT提示右额颞硬膜下出血医方停止应用阿司匹林。对于神经外科围手术期出血的防治，如口服阿司匹林者，择期手术时术前需停药7-14d。本案医方未按照相关规定予患者停用阿司匹林。
3、年1月19日16:33予拔除皮瓣下引流管。但病历材料中未见关于引流液的性质、引流量的记述，依据现有材料，无法明确引流管拔除时机是否正确。
4、《危重患者护理记录》显示：年1月19日20:30、1月20日05:02……患者主诉头痛。头痛是颅脑手术后常见的症状，一般对症处理即可，但要随时注意是否有颅内出血发生，特别是在抗凝治疗的同时。1月21日14:30患者头痛剧烈，精神差，嗜睡，CT检查提示右额颞硬膜下少量出血，脑组织肿胀明显，医方予以脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗未违反治疗原则。
1月23日14:20患者意识障碍急剧下降，头CT提示右额颞顶急性硬膜下血肿，中线结构移位明显，脑肿胀明显，具有急诊开颅手术指征，医方予其行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”，符合诊疗常规。
5、年1月23日，原告经开颅血肿清除术后，患者昏迷，病情尚不稳定，予以脱水降颅压、营养神经、抗感染、补液等对症治疗治疗，后患者出现少尿、肌酐高，考虑急性肾功能衰竭，予CRRT治疗，医方的上述治疗符合诊疗常规，3月7日原告生命体征平稳予以出院。
五、第二被告x医院医疗过错分析
1、年3月7日，原告因“颅脑血管搭桥术后昏迷3月余”就诊于x医院，患者入院时生命体征尚平稳，深昏迷状态，气管切开，留置胃管及空肠管，保留导尿，右侧颞部伤口处敷料可见淡红色渗液，左下肢外踝部有压疮，敷料干燥。医方予以重症护理，监测生命体征，完善入院各项检查，胃肠全身营养支持，维持水电平衡，头部伤口及左侧踝部伤口换药等处置符合诊疗常规。后医方予患者治疗，患者神志、肢体活动较前好转，表明医方的诊治具有一定的治疗效果。
2、年4月11日，原告因“头皮感染游离皮瓣植皮术后”就诊于x医院，可见颅骨缺损，头皮植皮皮瓣活性良好，表面约2×3cm破溃创面，未见明显渗出；4月16日患者自行抓破头皮伤口；
4月18日给予患者头部破溃处换药一次；4月25日患者头皮擦伤已结痂；4月27日予患者“颅骨修补+转移皮瓣术”。医方在患者头皮破溃结痂后2日即为患者行颅骨修补手术，手术时机选择不当。10月25日发现右前额皮下积液，积液培养为金*色葡萄球菌。结合患者的病历记录、手术记录及化验检查结果分析，医方的医疗过失行为造成患者头皮感染。
3、文献报道“颅骨缺损时间越长则神经功能恢复越差。长期的颅骨缺损状态下提高患者脑组织二次损伤的概率，避免颅内内容物出现牵拉诱发癫痫、言语障碍、肢体障碍等，严重降低患者的生活质量”。本例患者由于头皮下感染，不得已行了“原切口清创、PEEK人工颅骨取出术”，可能会对患者的癫痫、肢体障碍等产生不利的影响。
六、庭审意见
鉴定结论建议被告x医院承担共同责任，被告x医院承担轻微责任。参考鉴定意见，对于原告的损失，本院酌定被告x医院承担50％，被告x医院承担20%。
七、法院判决
二〇二〇年六月二十九日法院判决，一、被告x市x医院赔偿原告.36元。二、被告x医院赔偿原告.97元。两医院合计赔偿.33元。
司法裁判案例。#医疗事故#。
