腔隙性脑梗死

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急性脑梗死后,脱水剂应该怎么用 [复制链接]

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脑梗死后缺血、缺氧会引起脑水肿,其水肿程度与脑梗死的病理损害尤其是梗死灶大小密切相关,通常梗死灶小者水肿轻,梗死灶大者水肿重。是不是所有的急性脑卒中患者,都常规使用脱水剂呢?

脑水肿的病理生理

脑梗死早期主要是细胞毒性脑水肿,是由于脑缺血、缺氧,离子泵功能衰竭,细胞内钙离子、钠离子、氯化物与水潴留,而导致细胞肿胀。此时血脑屏障相对完整,水肿主要在灰质细胞内,细胞外间隙并不扩大,水肿液含少量蛋白质,钠、氯、钾离子含量增高,但明显低于血浆内浓度。随着缺血性损害的加重,则出现血脑屏障被破坏,逐渐伴发血管源性脑水肿,称为混合性水肿。血管源性脑水肿主要原因是血脑屏障受损,毛细血管通透性增加,血浆蛋白和水分溢出,使细胞外液增加。

脑梗死的分类

在发病24h后,根据影像(CT、MRI等)所示病灶大小可将急性脑梗死分为:大梗死(>5cm,累及2个以上脑解剖部位)、中梗死(3~5cm)、小梗死(1.5~3cm)和腔隙性梗死(≤1.5cm)等亚型。

问题一:对于脑梗死,我们应该常规都使用脱水剂吗?

我们用这三个图举例分析一下:

图一的脑沟深,存在一定的脑萎缩,梗死面积相对较小,不一定需要使用脱水剂。

图二按照此层面看,应该是需要的。从图中可以看到左侧额颞叶梗死灶大伴有水肿,脑室受压明显,存在一定的占位效应,所以应该使用脱水剂。如果病情进一步进展,梗死及水肿加重,必要时需行开颅去骨瓣减压术。

图三提示右侧小脑半球梗死,这个绝对需要!图中可以看到右侧小脑半球梗死、肿胀,延髓部分受压,如果不使用脱水剂,病情继续恶化,可以引起脑积水,最终发生枕骨大孔疝。如果遇到这种情况,需要警惕!必要时需行小脑去骨瓣减压+脑室外引流术。

以上三个图仅仅是根据一层图片进行的分析,不同的部位、病因以及疾病基础情况,是否需要脱水以及使用脱水的量均不同,应根据实际情况考虑。少数近中线的脑梗死病灶会引起梗阻性脑积水,一些合并严重的脑水肿或症状性出血转化者尚会导致脑疝的发生。

有些患者存在有已软化的既往卒中病灶,或者有脑萎缩,在这种情况下可以不使用脱水剂或者使用的脱水剂量相对较小。另外,脑梗死常易发生出血转化,据临床表现又可分为症状性和无症状性,是否都需要脱水呢?对于无症状的没有占位效应的,可以不用脱水药。具体需要根据实际情况,结合症状、体征、影像学资料综合决定。

问题二:什么时候开始用脱水药呢?

一般认为缺血时间长、面积大的脑水肿较为严重,侧支循环好的脑水肿则轻一些。脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生,以24~72h最为明显,且主要由病灶向邻近区域扩展,持续时间一般在1周左右。所以不用一出现脑梗死,就立即用脱水药,可以24h开始用药,一般脱水药物使用不超过一周。当然,大面积脑梗死例外。

问题三:脱水药的适应证是什么?

主要根据梗死灶的大小及脑水肿程度决定,腔隙性梗死不需要脱水治疗,中等程度的脑梗死要根据具体部位和水肿情况决定。

若梗死为大动脉主干或其主要分支闭塞造成,症状严重,脑水肿明显,甚至会最终导致脑疝的发生,此类梗死需积极脱水降低颅内压,脱水治疗无效或病情恶化进展者尚需酌情考虑手术减压。

问题四:脱水的时机是什么?

同脑出血相比,多数脑梗死继发脑水肿出现缓慢,更重要的是早期主要为细胞毒性水肿,故脑梗死不宜太早脱水治疗。从病理过程看,即使需要用脱水剂,多数宜在发病24h左右开始使用(严重大面积梗死可酌情提前)。过早的使用脱水剂,不仅不会起到治疗作用反而有可能加重脑缺血,这一点应引起临床的高度重视。

同样的,过晚脱水治疗也往往不会获得预期效果。所以,医生应善于根据卒中发展的病理生理过程,在适宜的时机采用恰当的脱水治疗,以阻断脑水肿的恶性循环,争取治疗主动。

问题五:脑梗死脱水的疗程是多长呢?

脑梗死在2~4天时脑水肿处于高峰期,持续时间一般在1周左右,所以需要脱水的脑梗死大多数疗程为3~5d,较少超过7d,但有些恶性大脑中动脉闭塞的梗死,其脑水肿颅高压可持续3周以上。

临床上脱水治疗疗程需要个体化。主要应依据颅内高压、脑水肿的控制程度来决定脱水疗程的长短,可以通过超声等无创技术动态监测脑血流灌注、以及颅内压变化。

总结

由于颅脑的密闭性,脑卒中后导致的肿胀、挤压效应,对病灶部位周围正常的脑组织造成损伤,脱水的目的就是减轻压迫效应。因此是否脱水、脱水治疗多久,取决于颅内压与局部脑灌注情况。过度的脱水治疗,有可能导致脑灌注下降,继发更为严重的脑梗,并且加重低血容量及电解质紊乱。在脱水治疗的早期,脱水药物的用量也应有所控制并监测每小时尿量,避免患者因敏感性过高导致利尿过多,导致低血容量的发生。

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