年5月24日，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)对7年前的版指南进行了更新，联合发布了版的“卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南”。当然，这个重磅指南的篇幅也十分的重磅，正文加附件一共页。今天，我们用最简短的篇幅，去粗取精、由表及里，带您迅速掌握这个最新版“年美国卒中和TIA二级预防指南”的精华所在……—01—缺血性脑卒中和TIA的病因分型决定了二级预防的具体策略。因此，该指南增加了缺血性脑卒中后进行病因诊断的章节，并针对不同的病因的二级预防分别推荐了治疗靶点。吴川杰说：病因不同，治疗理应不同。卒中后对病因的查找至关重要，颈动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、卵圆孔未闭、房颤……都可以导致相似的卒中症状，但其二级预防方案却大不相同。—02—在卒中的二级预防中，血管危险因素的管理仍然至关重要，这些包括并不限于糖尿病、戒烟、血脂、特别是高血压。通过多学科团队对患者进行个体化的强化医学治疗是最佳策略。吴川杰说：我也一直强调，对于脑卒中患者而言，控制血压、血糖、血脂、戒烟等是医生能够做的最有效、最重要的二级预防。千万不要迷信那所谓的定期输液通血管和各种拥有奇怪名字的药物。万事万物相通，最有效的方法往往最朴实无华……—03—改善生活方式，包括健康饮食和体育运动，是预防卒中复发的重要方法。推荐低盐和地中海饮食降低卒中风险。卒中患者常常有久坐的习惯，应该鼓励他们在指导下以安全的方式进行体育运动。吴川杰说：管住嘴和迈开腿，是患者个人能够做到的最有效的预防脑卒中的事情。SAMMPRIS研究的一项事后分析甚至初步表明，规律体育运动的预防卒中效果超过了降压+降糖+降脂等药物治疗的总和。—04—改善饮食、体育运动和按时服药，这些不能仅仅是简单的口头嘱咐一下或领取一个健康教育的小册子。应该借助于行为改变的理论模型，经过验证的技术和多学科团队。吴川杰说：指南也是操碎了心。其实我们都明白，预防卒中，最重要的是通过各种符合国情、地方习俗的方法，将医嘱落到实处。而不是简单的告诉患者一句：饮食清淡一点，控制好血糖血压，多活动啊……—05—抗栓治疗，包括抗血小板或抗凝药物，推荐用于几乎所有没有使用禁忌的患者。除了极少数特殊的情况，不应同时使用抗血小板和抗凝药物进行脑卒中的二级预防。不建议长期双抗治疗，仅推荐短期双抗治疗用于极特定的患者，包括早期小卒中和高风险TIA、或症状性颅内动脉狭窄患者。吴川杰说：这条中最需要我们注意的是，双抗治疗是很好，但是其有效的人群仅是：早期的小卒中和高风险TIA、或症状性颅内动脉狭窄这些极特定(veryspecial)的患者。其他的患者使用双抗是弊大于利。反观我国临床中早已泛化使用的双抗治疗，是不是很多医生都是在按心情来选择是否双抗治疗呢？关于这个问题，有兴趣可以看我原来写过的一篇小文煮酒论英雄：三谈双抗与单抗之争（点击即可查看）—06—房颤是缺血性脑卒中二级预防中的常见高危因素。如果没有禁忌，推荐抗凝治疗，如果没有找到其他的卒中病因，推荐心率监测查找阵发性房颤。吴川杰说：阵发性房颤并不是缺血性脑卒中的罕见病因，但是由于其“阵发性”的特点，却经常被我们忽视。思考一下，您在临床中诊断过几个阵发性房颤？—07—颅外颈动脉狭窄是一个重要的可治疗的卒中病因。对于非致残性脑卒中或TIA患者，如果合并同侧颈动脉重度狭窄，应该在相对早期进行狭窄的治疗。可以根据患者的合并疾病和血管解剖特点选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。吴川杰说：因为早期治疗有更多的获益，指南一直是推荐非致残性脑卒中和TIA患者在发病2周内进行CEA或CAS治疗。反观有些中心，长期把DWI高信号消失作为才可以手术的指征，难道这就是所谓的闭着眼睛超越指南的个体化治疗？关于这个问题，可以参考我年发表在中华神经外科杂志的一篇文章《急性脑梗死后颈动脉血运重建手术时机的探讨》。—08—对于合并缺血性脑卒中或TIA供血区重度颅内动脉狭窄的患者，不应该选择血管成形或支架植入作为一线治疗。应该首选强化药物治疗管理危险因素和短期的双抗治疗。吴川杰说：关于这点推荐，我们还是应该尊重事实，不要拿个人经验和个例来反驳。你以为你以为的就是你以为的吗？—09—年指南发表后，多项研究评价了合并卵圆孔未闭的脑卒中患者的二级预防策略。目前推荐对筛选的卵圆孔未闭的卒中患者进行卵圆孔封堵治疗，这些患者是：非腔梗的年轻卒中患者，或无其他病因的任何年龄的卒中患者。吴川杰说：正常人群中，卵圆孔未闭相当常见，约1/4的人都有卵圆孔未闭。对于合并卵圆孔未闭的脑卒中患者，美国神经内科学会在年专门更新了合并卵圆孔未闭的卒中患者二级预防指南，具体可见我原来写过的小文章AAN指南更新：脑卒中后发现卵圆孔未闭，要不要封堵？（点击即可查看）—10—对于没有找到栓子来源的栓塞性脑卒中患者，不应该经验性的使用抗凝治疗或替格瑞洛治疗，因为这么做没有获益。吴川杰说：很多人机械的认为栓塞就应该抗凝，动脉硬化就应该抗血小板。因此，当遇到不明栓子来源，但是影像学看着像是栓塞的脑卒中患者，可能多数医生都会错误的选择抗凝治疗。其实正确的做法应该是常规的抗血小板治疗即可，因为多项RCT研究已经表明，对于这样的患者抗凝没有获益，但是风险却实实在在……点击左下角的“阅读原文”下载指南原文。提取码：1fkl
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