哪家医院白癜风好治 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是静脉溶栓等再灌注疗法的常见并发症。出血转化的发生不仅与脑梗死后预后不良相关，也是急性脑梗死静脉溶栓使用不足的重要原因，在我国尤为突出。急性脑梗死后双联抗血小板，也因其出血的不良反应目前仅限于轻型脑梗死后3周内使用。
一、出血转化的定义与分类分型
（一）定义
出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI表现可以确定的出血性梗死。
（二）分型
根据与治疗的相关性分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。
自发性出血转化定义为未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。
继发性出血转化定义为脑梗死后使用了上述有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
二、出血转化的流行病学
由于采用的出血转化定义不统一，现有研究报道的出血转化总体发生率差异很大，数据欠准确。
自发性出血转化发生率为7%~29%；
溶栓后出血转化发生率为10%~48%；
血管内治疗后出血转化发生率为46.0%~49.5%。
三、自然史和结局
目前研究提示自发性出血转化可在发病后36h至1个月内发生，多发生在发病7d内。
绝大多数溶栓后症状性出血转化发生在36h内，约88%发生在溶栓后24h内。
36h后出现的出血转化通常不被认为与溶栓导致的凝血紊乱相关。
四、临床诊断
（一）标准
脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI表现可以确定的出血性梗死。
（二）检测方法
出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑实质出血型出血转化具有同样的敏感度，但对于出血性脑梗死型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT更敏感。
症状性出血转化的检测通常是患者出现神经功能恶化时，急诊复查头部影像发现出血而诊断。但神经功能恶化到何种程度才需要进行影像复查尚缺乏研究证据。
此外，NIHSS评分还存在"天花板效应"，即在较高的NHISS评分范围内，新的神经功能缺损并不会明显改变分数。因此，对于重症脑梗死患者可更积极地安排急诊影像学复查，有助于出血转化的早期诊断和治疗。
五、处理治疗原则
（一）一般处理原则
出血转化一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、颅内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等，具体细则可参考《中国脑出血诊治指南（）》。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检查及用药情况等。
（二）症状性出血转化的处理
症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物，同时遵循自发性脑出血一般处理原则。
1．溶栓后症状性出血转化：
对溶栓后24h内症状性出血转化的管理包括停用rt-PA，急诊行头颅CT、检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酸或ε-氨基己酸等逆转凝血功能紊乱治疗。具体给予何种纠正凝血障碍的药物，可参考《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识》相关推荐。
2．抗栓（抗凝或抗血小板）相关症状性出血转化：
（1）抗血小板相关症状性出血转化：必要时可考虑静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显。
（2）抗凝相关症状性出血转化：对华法林相关症状性出血转化，必要时可根据条件静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和凝血酶原复合物；对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班）相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应证掌握是否恰当、剂量调整、血压处理、是否同时合并其他药物，如抗血小板药物等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸，必要时可根据条件应用凝血酶原复合物。
外科手术通常不作为症状性出血转化的常规治疗手段。外科治疗主要目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等引起的机械压迫，具体术式可参考脑出血指南。考虑手术治疗前，应纠正患者的凝血障碍，同时充分评估有凝血障碍时出血并发症的发生风险。
（三）无症状性出血转化的处理
当前在国际上，与症状性出血转化相比，无症状性出血转化通常不被充分重视，研究很少，现有脑梗死指南尚无对无症状性出血转化的特殊治疗建议。
六、出血转化后重新启动抗栓（抗血小板和抗凝药物）治疗的时间
我国中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的推荐意见为需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；
对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
参考文献
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