怎样才能查出白癖风 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/160219/4772691.html近年来,急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)已经成为我国第一位致残性和致死性的疾病,发病率逐年上升,且发病年龄有年轻化趋势。在时间窗内开通病变血管,实现缺血脑组织的再灌注是AIS治疗的关键。阿替普酶静脉溶栓虽然有效,但时间窗较短,能够接受静脉溶栓的患者仅6.4%,况且静脉溶栓对于颅内大血管闭塞引起的AIS效果不佳。急性脑梗死机械取栓五大临床试验肯定了机械取栓的神奇效果。DAWN试验和DEFUSE3试验结果发布后,把机械取栓的时间窗延长至24h,使越来越多的患者能够接受机械取栓治疗。机械取栓技术在国内外迅速开展,必须要进行准确的术前评估,选择合适的患者,治疗才能取得预期的效果。本文就国内外有关机械取栓的术前术中评估进展做一个简要综述。患者身体状况和年龄的评估1身体状况评估对于取栓患者身体状况的评估,主要评价指标是mRS评分(amodifiedRankinScalescore,mRS),该评分2分,患者生活基本不能自理,即使患者血管再通,其生活质量也不能明显改善,所以五大试验和DAWN试验、DEFUSE3试验入组标准均为mRS评分0~1分患者。2年龄状况评估年美国和中国急性缺血性卒中早期治疗指南推荐的机械取栓年龄为18~80岁,但年美国心脏学会/美国卒中学会在《急性缺血性卒中早期治疗指南》及《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》推荐机械取栓的年龄为18岁,只有下限,没有上限。MRCLEAN试验年龄亚组分析结果显示,年龄80岁的患者OR值为1.6,而年龄≥80岁的患者OR值为3.24。这说明了相对于保守治疗,年龄80岁的患者取栓治疗的获益可能更大,其可能获益将近达到了80岁以下患者的2倍。DAWN试验和DEFUSE3试验研究得出相似的结论,似乎高龄组通过机械取栓更能获益。闭塞血管直径和部位的评估1闭塞血管部位评估快速精准地识别大血管病变患者,是顺利开展机械取栓的关键。五大试验和DAWN试验、DEFUSE3试验中,所有的AIS患者血管闭塞部位均为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞,所以年中国指南和美国指南均推荐6h内的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞机械取栓作为I类证据A级推荐。Saeeaj等总结美国十个研究中心就诊的发病8h内M2闭塞例AIS患者的病例资料,机械取栓组例,药物治疗组例,取栓组mRS0~2分者例(62.8%),药物治疗组仅35.4%。症状性颅内出血取栓组为5.6%,药物治疗组为2.1%,说明M2闭塞机械取栓安全有效。Park等应用Penumbra装置治疗32例M2闭塞患者,血管完全再通率84%,90d的mRS为0~2分者78%,3例有少量的蛛网膜下腔出血,但没有神经功能恶化。国内朱青峰等对大脑中动脉M2段、大脑中动脉M3段、大脑前动脉闭塞各3例和大脑后动脉闭塞4例的AIS患者进行机械取栓也取得理想的效果。所以,年美国和中国的AIS血管内治疗指南中,把发病6h内的M2、M3闭塞的机械取栓作为Ⅱb类证据,B级推荐,把大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞引起的AIS机械取栓作为Ⅱb类证据,C级推荐。2大血管闭塞评估方法目前有CTA、CTP、MRA、MRI-DWI、PWI和DSA等,除DSA外的无创影像学评估手段被作为I类证据A级推荐。CT平扫大脑中动脉高密度征往往提示大脑中动脉闭塞。根据患者的NIHSS评分,间接预测是否有大血管闭塞。发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分提示有颅内大血管闭塞。如患者无法实施无创血管影像评估,但症状考虑为大血管闭塞,可直接行DSA;DSA能明确大血管是否闭塞及评价侧支循环代偿情况。时间窗和组织窗的评估1时间窗评估时间窗不仅是AIS静脉溶栓的重要指标(4.5h),而且是机械取栓的重要参数。五大试验机械取栓的时间窗不尽相通。MRCLEAN试验为6h,ESCAPE试验为12h,REVASCAT试验为8h,但机械取栓的阳性结果表现为时间依赖性,比如MRCLEAN试验,OR值从发病3.5h的3.0(95%CI1.6~5.6)下降到6h的1.5(95%CI1.1~2.2),再灌注时间6.31h时治疗效果无统计学意义。年中美指南均把AIS机械取栓的时间窗规定为6h(I类证据A级推荐)。随着RCT研究DAWN[11]和DEFUSE3结果的发布,符合这两项研究的入组标准的患者取栓的时间窗从6h扩展到24h。只要经过适合的影像筛选,机械取栓的时间窗是可以延长的,淡化了传统的机械取栓的时间窗。符合指南推荐并接受取栓治疗的患者中,血管再通率可达到66%~94%,但仅有46%的患者最终预后良好,提示按照目前的时间窗概念进行机械取栓,20%以上的患者可能是无效再通。按照传统的时间窗指导机械取栓,可能使获益的患者排除在取栓之外,或在时间窗内接受取栓的患者虽然血管再通良好,但预后没有达到预期的效果。传统的时间窗仅
