国内治疗白癜风最好的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/医院Fugate等回顾了近20年有关对急性缺血性卒中行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的文献，从治疗指征、治疗方案、转归预测以及出血并发症管理等方面进行分析、总结。
治疗指征
由于脑血流量不足会导致脑细胞迅速凋亡，因此对于急性缺血性卒中患者，应进行紧急评估，而且越早进行rt-PA静脉溶栓治疗效果越好。医院应建立积极有效的转运方案，对急性缺血性卒中患者进行快速神经系统评估，并尽早给予溶栓治疗，通过这些方法可使患者接受rt-PA静脉溶栓的时间提早20min。缩短治疗延迟时间的方法包括，提前配制rt-PA溶液，将患者直接送至计算机体层摄影（CT）检查室，在采集血液后，对于有溶栓指征的患者立即给予rt-PA注射。
依据有关rt-PA静脉溶栓大型随机研究中的患者排除标准，确定rt-PA静脉溶栓的禁忌证（见表）。在不同指南中，rt-PA静脉溶栓的禁忌证也不相同，例如在美国心脏学会（AHA）指南中，建议将症状轻微或迅速改善的卒中作为禁忌证，并将其写入阿替普酶药品说明书上，而欧洲指南无此建议；AHA指南建议将近期心肌梗死病史作为溶栓禁忌证，欧洲指南也无此建议。
在阿替普酶静脉溶栓治疗前，仅有必要实施少数诊断性检查。这些必要的检查包括非增强头颅CT[排除颅内出血（ICH）及大面积脑梗死]和血糖检测。对于大多数卒中患者，临床医师无需在实验室检查结果回报后才开始给予rt-PA静脉溶栓，一般在血糖水平检测结果出来后即可开始溶栓治疗。如果患者近期服用了抗凝血药，或者有血小板减少症、终末期肝病或血液系统疾病史，则应在活化部分凝血活酶时间（APTT）和（或）国际标准化比值（INR）检测结果出来之后，再开始进行溶栓治疗。如果患者使用了直接凝血酶原抑制剂及凝血因子Ⅹa抑制剂，则会导致对其评估更加复杂，因为凝血功能检查的参数并不能实际反映这些药物的抗凝作用。AHA指南指出，对于目前口服新型抗凝血药的患者，若敏感度更高的凝血功能指标异常[例如凝血酶时间（TT）、蛇静脉酶凝结时间（ecarinclottingtime，ECT）或抗凝血因子Ⅹa活性测定值增加]，则不建议进行rt-PA静脉溶栓治疗。在该领域，仍需开展进一步的研究。其他一些检查，例如心电图、胸部X线摄影检查、血清电解质及血红蛋白水平测定也应在急诊科进行，但不应因为等待这些检查结果而延迟应用rt-PA静脉溶栓治疗。
如果有合理的依据怀疑患者为急性缺血性卒中，不应因担心患者可能为“类卒中（strokemimic）”疾病（例如癫痫发作、偏头痛或功能性疾病），而避免应用rt-PA静脉溶栓，因为对这些患者应用rt-PA静脉溶栓所致症状性颅内出血（sICH）的发生率相当低，而延误急性缺血性卒中治疗的后果却很严重。事实上，一些传统意义上的禁忌证，例如症状轻微或逐步缓解的卒中，已经不再被认为是rt-PA静脉溶栓的绝对禁忌证。一些观察性研究结果显示，在因症状轻微或逐步缓解而未接受静脉溶栓治疗的患者中，25%~30%有不良转归，包括终身残疾。
治疗方案及治疗后管理
一旦认定患者需接受rt-PA静脉溶栓治疗，则应尽快实施该治疗。给药方案如下：剂量0.9mg/kg，最大使用剂量90mg，将总剂量的10%在1min内静脉推注完毕，将余量于1h内静脉滴注完毕。应将患者收入卒中单元或者重症监护治疗病房，以便于更好地进行卒中后治疗及护理。
在给予rt-PA静脉溶栓治疗后，应至少实施24h心电监护。在治疗后2h内，应每15分钟进行一次神经病学检查及生命体征监测，随后的6h内，每30分钟监测一次，之后每小时监测一次，直至治疗后24h。
急性缺血性卒中发生后动脉血压（ABP）的管理较为复杂，尤其当闭塞血管的再通情况不明确时。尽管确切的血压目标值尚不确定，但是血压过高与sICH相关。对多数患者静脉滴注拉贝洛尔或尼卡地平有效。指南推荐在溶栓前将ABP平稳降至/mmHg，在溶栓后将ABP维持在/mmHg以下。对于多数伴有高血压的卒中患者，静脉注射拉贝洛尔（10~20mg团注）和（或）持续静脉应用尼卡地平（5~15mg/h）足以控制高血压。如果高血压严重或者对上述治疗无反应，则可考虑静脉滴注硝普钠。
在rt-PA静脉溶栓治疗后24h内应避免有创操作，包括放置鼻胃管或者尿管。但是，Fugate等认为，由于阿替普酶的初始半衰期短于5min，因此必要时，在治疗几小时后，可实施上述操作。接受溶栓患者开始活动的最佳时间尚未明确，但一般在治疗后24h内应尽量避免活动。一项小型队列研究纳入10例患者，在治疗后12~24h，允许他们活动，结果仅1例患者发生不良事件（直立性低血压）。苦患者因大脑中脑动脉（MCA）供血区大面积梗死导致恶性水肿而需接受去骨瓣减压术（de
