很多人觉得买了重大疾病保险生病就可以得到赔付,所谓的“确诊即赔”。
有的销售人员也是这么给客户传达的,就在这样美好的劝说下,绝大多数客户稀里糊涂的支付了一笔大额保费。
但是,重疾险并不全是确诊即赔。
绝大多数是需要达到一定条件的,比如实施了某种手术,达到疾病的约定状态。
确诊即赔的只有3种,参考下图。
用一个案例说明一下某些疾病不是确诊即赔的。
投保信息
王某,男,48岁,于年为其本人投保终身寿险并附加终身提前给付重大疾病保险,投保时告知无异常。
案件简介
年9月初被保险人因头痛,头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周,医院住院治疗,住院诊断为脑梗死,被保险人于年11月11日提交理赔申请。
理赔处理
在保险条款中,成人重大疾病中脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血,栓塞,或梗死,并导致神经系统永久性功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊日后,仍遗留下列一种或一种以上障碍
(1)一肢或一肢以上肢体功能完全丧失
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
虽然被保险人现躺在床上需要他人照顾,但因被保险人确诊后未满天,故需等到日天之后根据被保险人身体情况,再进行理赔。
调查人员在调查过程中未发现被保险人投保前有疾病的情况。
年5月被保险人再次提交理赔申请,此时调查人员观察被保险人可自行行走,仅是右手活动不便,同时被保险人可以断断续续地说话,且能自行吞咽。根据调查人员的核实,被保险人未达到脑中风后遗症的定义。
理赔结果
经理赔人员耐心解释,客户对理赔结论认同,故该案件进行拒付处理,但保单继续有效。
案件启示
上述案例说明,条款明确要求天后还处于某种状态,这显然不是确诊即赔的。
有时在和客户聊天时,客户会说,为啥有的保险公司业务员说他们的产品重疾理赔宽松,其它家的严格?
我觉得今后有业务员在这样说时可以录音,看他还敢不敢在说一遍。
因为在年时,保监会就对25种重疾的理赔进行了统一规范。
而且这最高的25种占到了重疾理赔的95%左右,是重疾险的核心保障。
比如我们听说最多,理赔率比较高的恶性肿瘤条款如下
急性心肌梗塞条款如下
可以翻看一下你的保险合同和你亲戚朋友的保险合同条款比对一下,看看是不是一样的。
在统一规范的前提下,是不会有区别对待的。
正好看到《黑天鹅》中一句话的描述,我觉得还是比较符合目前大部分客户如何选择保险的情形,只去