北京白癜风专科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/一、国人对医生的能力往往会有误解。少见的情况，有人不能理解医生居然也要吃饭、睡觉？看病还要给钱？常见的，是有人不能理解为什么我是走着来看病的，用上了药反而走不了了；情况严重的，是用了药、花了钱，人却不行了？但是，医生也很无奈。今天刚好看到杜主任发的溶栓取栓流程这篇推送杜万良：急性脑梗死溶栓取栓流程和知情同意，想就以溶栓为例子，大概说说溶栓实际获益和风险，同时自我解答曾经绿道研究生期间留下的疑问。二、溶栓病人的情况千变万化，来院时间不同，溶栓距离发病时间越短预后相对越好，所以说“时间就是大脑”。写一些数据（BORING！！）：3小时内符合溶栓适应症、无溶栓禁忌症的，溶栓后7天内无残疾（mRS0-2）40.7%，不溶栓的无残疾率31.7%，溶栓能增加9%良好预后，OR值是1.52，有统计学差异（p=0.）。7天内死亡率溶栓的24.6%，不溶栓的26%，下降1.4%，无统计学差异（p=0.39）；颅内出血溶栓的8%，不溶栓的1.2%，增加6.8%，OR=4.55，有统计学差异（p0.）。这是Lacent上一个荟萃分析，也是目前常引用、非常权威的数字，此处该有引用文献。三、说人话：就算你是3小时内溶栓，且完完全全符合溶栓适应症的脑梗死，不管你溶不溶栓，都有大概25%的死亡概率。但是不溶栓大概70%会残疾，溶栓大概依旧有60%会残疾；另一方面，溶栓大概有8%颅内出血概率，不溶栓只有约1%颅内出血概率。所以，你愿意为那增加的10%的不残疾，承担那7%的出血风险吗？再说人话：从概率上说，医生觉得溶栓对你利大于弊的可能性比较大，但是脑梗死本身带来的死亡率，溶栓是改变不了的（有降低的趋势）。这是概率的说法，相当于“盒子里有红橙*绿青蓝紫7个不同颜色的球，给你一次机会你取出红球的概率有多大”。我会说1/7，而且给我取出的次数越多我的信心越大。但是就某一次投掷色子而言，就像“薛定谔的猫”，当我做出选择后，结果就定了，要么是红色，要么不是红色。换言之，每个人的情况其实都有差别，你的年龄、血管情况、血压血糖的情况、内科合并症的情况、从基因里带的对药物反应的情况很大程度上已经决定了药物治疗的疗效，医生有时能正确判断预后，但是很多时候需要“随访”，就是医生也不知道确切的预后。但还是那句话：从概率上说，我们觉得溶栓对你利大于弊的可能性比较大，但是脑梗死本身带来的死亡率，溶栓作用有限。四、研究生的时候对溶栓不理解的地方太多了，本想趁着绿道研究生的时候好好学习溶栓，谁知后来绿道研究生结束后反而更加不明白（真的是一头雾水，师弟师妹们或有体会）——起码绿道研究生之前背一背溶栓适应症，多背几次总会记住一些——但是绿道研究生之后，好像背的适应症用不太上，老师们都不怎么按照常理出牌。虚拟情景如下：老师A说“发现颅内有小动脉瘤，不溶了，之前B都敢溶，胆子真大”；过一段时间，老师B又会说“病人都80多岁了，不溶了，之前C都给溶了，胆子真大”；再过一段时间，老师C又说“NIHSS都28分了，不溶了，之前D都敢溶，胆子真大”；然后，老师D又说“一个NIHSS才1分的病人，不溶了，之前E居然给溶了，胆子真大”；最后，老师E说“都4小时了，不溶了，之前A都溶了，胆子真大”。来一个趣味思考题：在上述场景中，哪个老师的胆子最大？五、自己绿道研究生的时候应该是年，老师A、B、C、D的做法当时不仅是超说明书，而且是超指南的。而这三年溶栓适应症变化很大，也解释了我当时的疑惑。大致说：溶栓适应症参考有几种：1、说明书；2、指南；3、来自真实世界研究和经验。根据说明书大家都知道，因为当时rtPA说明书溶栓适应症是3小时，虽然中国指南和国外指南把适应症都扩展到了4.5小时，但是当时中国指南的语气并也不是那么肯定，临床使用大家也不怎么敢。只要超说明书溶栓出现不良后果，医院是有法律责任的；所以老师A的做法（3-4.5小时溶栓）是超说明书，但是符合4.5小时内的操作规范。指南是可靠的，因为是基于高质量RCT研究（随机对照临床研究）和大型临床研究。来自RCT或RCT荟萃的证据级别更高，而RCT研究都有入排标准，RCT研究的结果也只对其入排标准内的人群提供直接证据，能否外推——“notconfident”。而年的指南里，颅内动脉瘤属于绝对禁忌症，而80岁以上、NIHSS评分超过25分、轻型卒中属于相对禁忌症。所以当时更多情况这类患者是不溶的。而指南有一个问题，或者说RCT研究有一个问题，就是不能代表真实世界。RCT制定入排标准时，往往是一群人围成一桌商量，从安全性、人群代表性和如何能出阳性结果、如何符合伦理等等方面考虑。其实最初rtPA说明书适应症里很多条目就是这样一群人拍桌决定的，所以指南适应症以外的人群可能也是有效的，只是我们不那么自信。于是，就需要真实世界研究和经验，真实世界研究有时会更接近“临床经验”。结果是很多真实世界研究，以及RCT研究的荟萃分析和事后分析发现，存在小的颅内动脉瘤不增加溶栓不良预后，轻型卒中不等于预后良好，溶栓同样获益；NIHSS25分和年龄80也同样溶栓获益（但总体预后不好）。那么，在上述场景中，到底哪个老师的胆子最大？六、年国内新的指南里溶栓适应症几处解释了遗留的疑问：1.小的或中度（10mm）颅内动脉瘤，仍可进行溶栓治疗；2.3小时内，80岁以上：推荐rt-PA治疗；3-4.5小时，80岁以上获益不明确；3.严重卒中（NIHSS25）不再是明确溶栓禁忌。3小时内的，严重卒中这一条已经从禁忌中删去了；3-4.5小时的，严重卒中是相对禁忌。所以老师B（小动脉瘤）、C（＞80岁）、D（严重卒中）都是符合国内指南的，老师E的做法（轻型卒中溶栓）目前有争议（关于有争议这件事国内外都一样，不过美国比国内积极）。所以哪个老师胆子最大，没有标准答案。但个人觉得，还是当时把有颅内动脉瘤的溶了的那位老师B，最大胆。七、还有一些想法：1.溶栓是一件不容易的事，大概率来说有25%的死亡风险，其中如果有10%的人（假设）不能理解这种不可避免的事件而心生不满，那就相当于个脑梗死患者会有2-3个对治疗不满意，个的概念大概就是1天急诊的患者量。如果每天要因为这些不满而处理医患纠纷（纠纷，不是事故），那是会心累的——你说，医生也应该理解患者的情绪，但就像恋人说“你爱我就要无条件接受我的坏脾气”，也许会勉强维系恋情，但是会心累的。相互理解比较好。2.年轻医生常常有一股狂气，觉得患者不听医生的简直是无知，我之前就是。但在单次事件中，溶栓对特定患者的获益是有限的，医生也确实没什么了不起的，患者可能是那获益的10个人，也可能是那溶不溶栓都会残疾的那60个人，还有可能是不溶栓也能不致残的那30个人，所以更大可能性是溶栓与否都一样。（不要妄自菲薄或消极医疗，起码我们知道该怎么做和为什么，rtPA是个英雄）3.中国急性脑梗死的患病率是大概是每年新发万例，溶栓能减少9%的残疾，意味着每年能减少中国约20万因卒中残疾的患者，以及大量因药物、康复等带来的医疗支出，或许这才是急性脑梗死溶栓最大的意义。但是如果能控制好血压、血糖，戒烟，我想能预防新发脑梗死的人也不止20万，而后面的残疾和用药就更省了——所以，一级预防的意义更大。（戒烟戒酒，好好控制血压和血糖吧，运动吧）3.溶栓或取栓后急性期的管理依旧要很万分小心，脑血管病又急又变化多。4.RCT和临床实践有gap，指南还是可靠的。5.考博的孩子可能要困惑了，研究生时候背的溶栓适应症和新的又不一样了，今年考博背哪一版的溶栓适应症呢？八、以上是脑梗死溶栓事实，神经科有很多情况可以按照以上思路，但不是全部情况。外科的情况我不清楚。虽然文章显得消极，但是像张文宏说的，医疗上最大的进步：一是干净的水，二是疫苗（我觉得还有抗生素），事实就是这样，医学是在一丢丢、一丢丢、一丢丢、一丢丢、一丢丢、一丢丢、一丢丢、一丢丢进步的，很慢很慢（以前听患者抱怨过，现在科技都这么发达了，你们医生怎么连血管壁上的斑块都取不下来）。脑血管领域的进展在神经科已经算很快的了。正好乘最近ISC，废材也好好再学习一下脑血管病知识，在此翻到一张照片——哈哈，年5月，值班时草绘于脑二。预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇
