作者：戴征，朱武生，姜永*，肖露露，陈万红，刘新峰
在中国，急性脑梗死已成为患者死亡的第一大原因。Feigin等报道脑卒中已经成为全球第二大死亡原因和第三大致残原因，每年脑梗死致死的人数达多万。每年脑卒中给我国造成的经济损失约为亿元，其中脑梗死占80%，这种经济损失主要由患者住院、康复和家庭护理期间出现的并发症以及严重残疾带来的。在经济损失的众多因素中，住院时间（lengthofstay，LOS）则是决定住院费用的最主要预测因素。伴随疾病和住院期间各种并发症的发生，会增加患者LOS，并可能使患者致残。急性脑梗死患者住院7ｄ内易出现并发症，其中包括尿路感染（UTI）和肺部感染在内的感染性疾病比例为15%~26%。急性脑梗死合并心房颤动会显著延长LOS，增加治疗费用，然而不同并发症对致残性的影响并不明确。
本研究探讨引起急性脑梗死患者LOS延长和加重残疾的伴随疾病与并发症，以期正确认识并消除这些危险因素，促进患者康复。
资料与方法
研究对象：回顾性分析我院神经内科年2月~年12月期间主要诊断为急性脑梗死的患者例，其中男性例，占68.7%，年龄61~93（69.0±6.4）岁。8例（0.9%）患者住院期间死亡，未计算LOS和mRS评分。例患者资料完整，以LOS＝9ｄ为截断值，将其分为2组，≤9ｄ为短LOS组，例；＞9ｄ为长LOS组，例。采用改良的Rankin量表（mRS）评分，以2分为截断值将患者分为2组，mRS≤2分组例和mRS＞2分组例。病例来源于前瞻性登记注册研究－南京卒中注册系统。已医院伦理委员会批准（批准文号：ＮＬＹ-），所有研究对象均签署知情同意书。
资料收集：收集患者入院记录、出院小结、入院诊断、出院诊断、LOS、实验室检查结果、医嘱等临床资料。临床基线资料，包括年龄、性别、静脉溶栓情况、既往脑卒中史、出院时间、入院时间、mRS等。根据国际疾病分类第9版中次要诊断来搜集患者伴随疾病及并发症，伴随疾病包括高血压、糖尿病、吸烟、冠状动脉粥样硬化性心脏病（ＣＡＤ）、慢性心力衰竭（CHF）、心律不齐，并发症包括肺炎、深静脉血栓（ＤＶＴ）、肺栓塞、UTI、压疮和癫痫。患者神经功能缺损用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。NIHSS评分＞10分预示严重脑梗死，需要入住重症监护病房治疗。
结局：主要终点事件为患者LOS，以出入院时间来计算。次要终点事件是患者残疾程度，以出院时mRS评分来评估。mRS评分0分表示无症状，2分为轻度残疾，3分为中度残疾，6分为死亡。
统计学方法：采用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用表示，不符合正态分布的用中位数表示，采用ｔ检验，计数资料以频数和百分率表示，采用X2检验，多变量采用logistic回归分析，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
mRS评分与LOS之间的关系：LOS中位数为8（1~46）ｄ。随着患者mRS评分的增加，LOS呈延长趋势（图1）。
临床基线资料对LOS和mRS评分的影响：长LOS组患者的年龄、NIHSS评分＞10分、既往脑卒中比例均显著高于短LOS组（Ｐ＜0.05），静脉溶栓比例显著低于短LOS组（Ｐ＜0.05）。mRS＞2分组患者的年龄、NIHSS评分＞10分、既往脑卒中比例也显著高于mRS≤2分组（Ｐ＜0.05）；静脉溶栓比例显著低于mRS≥2分组（Ｐ＜0.05，表1）。
伴随疾病和并发症对LOS的影响：与短LOS组比较，长LOS组患者伴随CHF、心律失常及新发心律失常并发症比例显著增加（Ｐ＜0.05），其他伴随疾病和并发症发生率的2组间比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05，表2）。
伴随疾病和并发症对mRS评分影响：mRS＞2分组仅并发UTI比例显著高于mRS≤2分组，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），其他伴随疾病和并发症发生率与mRS≤2分组比较，均无显著差异（Ｐ＞0.05，表3）。
LOS和致残率的logistic回顾分析：对LOS和致残率进行多因素logistic回归分析，CHF（OR＝1.52，95%ＣＩ：1.01~2.52，Ｐ＜0.05）、既往心律失常病史（OR＝3.94，95%ＣＩ：1.55~9.81，Ｐ＜0.05）、新发心律失常（OR＝2.15，95%ＣＩ：1.02~4.65，Ｐ＜0.05）、NIHSS评分＞10分（OR＝3.81，95%ＣＩ：2.36~6.06，Ｐ＜0.05）、静脉溶栓（OR＝0.36，95%ＣＩ：2.23~4.11，Ｐ＜0.05）与LOS＞9ｄ相关；UTI（OR＝2.32，95%ＣＩ：1.21~4.46，Ｐ＜0.05）、既往脑梗死病史（OR＝14.2，95%ＣＩ：1.05~1.97，Ｐ＜0.05）、NIHSS评分＞10分（OR＝24.19，95%ＣＩ：10.31~57.48，Ｐ＜0.05）和静脉溶栓（OR＝0.42，95%ＣＩ：2.47~3.89，Ｐ＜0.05）与患者残疾程度相关。
讨 论
随着时代的发展和医疗技术的进步，脑血管病平均LOS从年的18.2ｄ下降到年的16.3ｄ。很多内在因素可以预测急性脑梗死住院患者的结局。有文献报道高龄、既往脑梗死病史和入院时高NIHSS评分都将影响患者的残疾程度。而发病时接受了溶栓治疗的患者则有更轻的残疾程度和更短的LOS。本研究结果也表明，静脉溶栓治疗能降低患者的致残率和LOS。
UTI是脑梗死后常见并发症，在脑梗死急性期其发病率高达40%。随着年龄的增长和脑梗死严重程度的增加，导尿管的留置已经成为急性脑梗死患者UTI的独立危险因素。对于合并UTI及肺炎等的急性脑梗死患者，均有较差的预后，并增加致残率。本研究结果显示，57例住院患者出现了UTI，占6.1%，其中39例患者有中重度残疾，这可能是由于感染造成了全身炎症反应，导致中枢神经系统温度增高，进而损害了缺血半暗带区脑组织。中华医学会神经病学分会推荐，如果患者急性脑梗死后出现发热，则应注意进一步检查确定是否合并UTI，同时建议尽量避免延长留置管放置时间和酸化尿液治疗。
既往也观察到发热可能延长LOS。发热增加急性脑梗死患者的残疾程度，同时会延长康复时间。这可能是其延长LOS的原因之一。另外，对于住院期间发热原因的诊断和静脉用抗生素转为口服抗生素都可能是延长LOS的原因。
住院高NIHSS评分也是另一个预测延长LOS的因素。由于NIHSS评分直接提示患者急性脑梗死严重程度，高的NIHSS评分会引起更严重的残疾，更高的mRS评分。我们的研究显示，更高的mRS评分会有更长的LOS。高NIHSS评分的患者，其LOS会延长，可能需要额外的进食工具，最终需要更专业的护理设施，这些都会延长LOS。为了缩短LOS，需要鉴别高NIHSS评分患者，并采取积极措施改善这种状态。
本研究结果显示，心律失常可以引起LOS延长，这与既往研究相符。这种情况可能是由于患者需要抗凝治疗或者进一步心脏评估，导致LOS的延长。监测补液量和电解质平衡能有效预防心律失常的发生。同时，心电监测能够更早的发现心律失常，及时有效的抗凝治疗能够缩短LOS。
总之，住院期间患者年龄越大、NIHSS评分越高，LOS更长，致残性更高。既往脑梗死病史和住院期间出现UTI的患者也有更高的致残率，但是与长LOS并无相关性。另一方面，目前存在CHF、心房颤动和其他心律失常（既往存在或新发心律失常）患者与更长的LOS相关，但是未发现与致残性有相关。同时，接受静脉溶栓治疗的患者，LOS更短，致残率更低。本研究是回顾性单中心非随机对照研究，危重患者未能全部纳入，且血管内治疗患者未纳入，这可能导致对整个人群的代表性差，尚需要多中心大样本随机对照研究来进一步证实。
来源：中华老年心脑血管病杂志，年第19卷第9期
更多精彩内容敬请