脑梗死的发病一般都是急性的，当发现患者出现了脑梗死以后家医院及时进行治疗。因为脑梗死发作后的几小时内是治疗的*金时间，若是错过了此时间患者很可能会得不到良好的康复。
本文主要介绍脑梗死3h及3～4.5h内的溶栓rtPA治疗适应证及禁忌证。
迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有4种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有重组人组织型纤溶rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）是针对脑梗死超早期治疗的，但治疗中应密切注意出血的发生。
静脉溶栓rtPA
静脉溶栓是血管再通的首选方法，对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
用药期间及用药24h内应严密监护患者。
3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证：
1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；
2）症状出现＜3小时；
3）年龄≥18岁；
4）患者或家属签署知情同意书。
禁忌证：
1）近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；
2）可疑蛛网膜下腔出血；
3）近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
4）既往有颅内出血；
5）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；
6）近期有颅内或椎管内手术；
7）血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg；
8）活动性内出血；
9）急性出血倾向，包括血小板计数低于×10*9/L或其他情况；
10）48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；
11）已口服抗凝剂者INB＞1.7或PT＞15秒；
12）目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检査异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）；
13）血糖＜2.7mmol/L；
14）CT提示多脑叶梗死。
相对禁忌证：
1）轻型卒中或症状快速改善的卒中；
2）妊娠；
3）癫痫发作后出现神经功能损害症状；
4）近2周内有大型外科手术或严重外伤；
5）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
6）近3个月内有心肌梗死。
3～4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
适应证：
1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；
2）症状出现3～4.5小时；
3）年龄≥18岁；
4）患者或家属签署知情同意书。
禁忌证：
同3小时内rtPA静脉溶栓的禁忌证。
相对禁忌证（在3小时内rtPA静脉溶栓的相对禁忌证基础上另行补充下列几点）：
1）年龄＞80岁；
2）严重卒中（NIHSS评分25分）；
3）ロ服抗凝药（不考虑INR水平）；
4）有糖尿病和缺血性卒中病史。
静脉溶栓的监护及处理
1）尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
2）定期进行血压和神经功能检查。
静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6小时，以后每小时1次直至24小时。
3）如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、或神经症状体征恶化，应立期停用溶检药物并行脑CT检查。
4）如收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
5）鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。
6）溶栓24小时后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查脑CT/MRI，静脉溶栓是血管再通的首选方法，但大血管闭塞静脉溶栓血管再通率低，大脑中动脉M1段再通率30%，颈内动脉末端再通率6%。
大血管闭塞重症患者可实施动脉溶栓、静脉-动脉序贯溶栓或机械取栓等血管内介入治疗，动脉溶栓前循环6小时以内，后循环24小时以内，机械取栓前循环8小时以内，后循环24小时以内，要注意防治出血、脑血管栓塞、血管再通后闭塞及过度灌注脑损伤等并发症。
超早期治疗脑梗死（6小时以内），此期脑组织病理改变轻微，无明显缺血性改变及坏死，缺血半暗带尚存在，且占据病灶的绝大部分，处于缺血-再灌注时间窗内，为治疗的关键时期。应综合利弊给予溶栓、抗凝、降纤、抗血小板、血液稀释、脑保护等治疗。
作者：刘莹；编辑：寸心
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