没有任何临床症状，然而做了脑CT或磁共振后却报告“脑梗”，是不是很常见？怎么应对？
我们经常会遇到这样一些患者，并没有明显的脑血管病临床表现或者阳性体征，然而在行颅脑CT或MRI检查后却发现急性、亚急性或陈旧的脑梗死病灶，这种不伴有特异性临床症状的脑梗死被称为静默性脑梗死（silentcerebralinfarction），或称无症状脑梗死（asymptomaticcerebralinfarction，ACI）。
无症状脑梗死的危害不容忽视。一项荟萃分析摸清了无症状脑梗死的基本“家底”：1.在无脑卒中症状的老年人群中无症状脑梗死的比例高达20%；2.无症状脑梗死患者未来发生卒中的风险是对照组的2倍。另外一些研究表明，老年无症状脑梗死患者中痴呆的发生风险明显增加，认知功能的下降比没有这种病变的老年人更为严重。
实际上，大脑的功能岂止局限于运动、感觉、共济和语言！大脑的损害所致的认知功能的异常、精细感觉、逻辑思维和情感等异常常常无法被患者自身感知，也很难被医生察觉，从而出现“有病无症”的局面。
看下面两个病例：
患者1，女性，81岁，家人诉发现老人近1周偶有情绪淡漠、问答不切题，饮食欠佳，医院，医院就诊，查体未见明显阳性体征，行颅脑MRI检查提示：左侧侧脑室旁－基底节区新发脑梗死。
患者2，女性，89岁，家属诉老人走路不稳需要搀扶20天。遂就诊，查体未见明显阳性体征，颅脑MRI显示右侧侧脑室旁和脑干亚急性期脑梗死。
由上可见，老年人群中无症状脑梗死尤应受到重视。一是老年患者通常存在一些年龄相关的运动感觉障碍或日常生活能力问题，从而在细微的梗死症状出现时被这种背景所掩盖；二是老年患者的自我感觉能力下降，不能对脑部病变产生足够的感觉，从而忽视一些相关症状的出现。这样一些患者能来就诊，多数情况下是家人和照料者的细致入微的体贴的结果。
无症状脑梗死其神经病理学特征是体积小、数目少，这可能是该病无症状性的一个重要方面。然而，这些病变并非无关紧要，实质上，在病理意义上，这些无症状的病灶与有症状的病灶应一视同仁。不能因一些病灶与轻微的神经功能缺损、认知功能障碍和精神疾病有关而忽略它的存在[2,3]。
进一步讲，无症状脑梗死并非全然没有临床症状，只是表现隐匿或者不典型而已。研究表明，多数情况下，无症状脑梗死的部位多位于内囊、基底节、丘脑或者脑桥以及枕叶、顶枕交界区和额叶深部，腔隙性脑梗死者居多。无症状脑梗死的好发部位结构可能参与感知反馈、知觉模式转换、以及大脑皮层广泛投射，共同执行决策、注意选择、行为变化、记忆语言等；而多次发作的无症状腔梗还可能导致血管性痴呆及皮质下动脉硬化脑病；与此同时，其还存在下丘脑－垂体－甲状腺轴和下丘脑－垂体－肾上腺轴的改变，破坏了边缘系统的情绪环路神经联系，缺血坏死可直接或间接导致与情绪反应有关的神经递质合成、代谢、信息传递出现障碍，形成血管性抑郁。同时在卒中后抑郁的患者常有失眠或嗜睡，精神运动激越或迟滞，疲劳或精力丧失，注意力不集中等加重痴呆的发生。
因此，总结一下，如果老年人出现性格改变、情绪淡漠、头晕、肢体麻木、记忆力下降、睡眠障碍、抑郁等症状，应当考虑到无症状脑梗死的可能。面对这样的患者，应当就诊行颅脑CT或MRI检查，并进行适当的评估，进一步完善MMSE、MOCA、ADL的认知功能评估。如诊断为无症状脑梗死，则应按症状性脑梗死对等治疗。对于非急性期的无症状性脑梗死患者，则应积极控制危险因素，做好二级预防，改良生活方式，减少未来可能的病情加重或卒中复发。
参考书目
1.Lei,C.,etal.,AssociationBetweenSilentBrainInfarctsandCognitiveFunction:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JStrokeCerebrovascDis,.28(9):p.-.
2.Theepidemiologyofsilentbrain[PMIDC].pdf.
3.Vermeer,S.E.,W.T.Longstreth,andP.J.Koudstaal,Silentbraininfarcts:asystematicreview.TheLancetNeurology,.6(7):p.-.
4.Acaz-FonsecaE,A.-R.M.,Garcia-SeguraLM,Regulationofastrogliabygonadalsteroidhormonesunderphysiologicalandpathologicalconditions.ProgNeurobiol,.:5-26.
5.Krishnamurthi,R.V.,etal.,Globalandregionalburdenoffirst-everischaemicandhaemorrhagicstrokeduring–:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy.TheLancetGlobalHealth,.1(5):p.e-e.
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主编：李锐副主编：张李娜
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医院神经内三科